含生石膏方剂治疗小儿外感发热的临床体会

鲁云倩1 秦艳红2 王志峥3

1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.山西中医学院附属医院儿科，山西 晋中 030619；3.山西省中西医结合医院儿科，山西 太原 030000

临床上将体温上升超过正常值0.5 ℃称之为发热[1]，即肛温>37.8 ℃，舌下温度>37.5 ℃，腋温>37.3 ℃。小儿外感发热由感受六淫或疫戾邪毒，正邪交争所致，起病急，热势高，若高热持续不解极易变生它病，引起惊、厥、闭、脱，甚至危及小儿生命[2]。对于对于体温不过高且不伴有其他严重疾病者[3]，首先采用充分暴露四肢皮肤、补充水分等物理方式退热，中医治疗小儿外感发热根据患儿病情临证加减，其中生石膏便是一味解肌退热良药，现代研究表明生石膏退热效果显著，且非大寒之品，并可生津止渴，有效防止疾病传变，适合组方治疗小儿外感发热，治疗小儿气分证邪热壅肺的麻杏石甘汤，清阳明热盛的白虎汤等方中均有生石膏。

1 小儿外感发热病因病机

中医学认为外感发热[1]以外邪为致病因素，卫气失固为发病内因，邪正交争为根本病机。在气候变化，冷热失常，沐浴着凉，调护不当，接触传染源后，适机体正气不足、抵抗力低下时，外邪自口鼻或皮毛侵入机体，或袭太阳经脉，表卫调节失司，卫阳受郁，而致发热，或邪犯肺卫，郁于肌表，邪正相争所致，所有外感疾病的过程皆可出现发热。

2 小儿外感发热治疗

2.1 小儿外感发热中医治疗 中医以宣、透、清、解为治法[4]治疗小儿外感发热。小儿为纯阳之体，感受风寒易从热化[5]，故配伍解表药使表邪得除，配伍清热药使里热得清。生石膏便是一味清热良药，安未受邪之地，防止疾病传变,大剂量生石膏治疗外感发热早在清代张锡纯所著《医学衷中参西录》中便有记载，下面将探讨生石膏在临床中治疗小儿外感高热中的组方应用。

2.2 含生石膏方剂在治疗小儿外感高热临床应用

2.2.1 生石膏药性、功效与现代研究 生石膏[6]首载于《神农本草经》，主入肺、胃、三焦经、具有清热泻火、除烦止渴之效。《名医别录》曰：石膏除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，胃肠中结气，解肌发汗，又能清热止汗。”生石膏辛散解肌透达，大寒清泻里热，善清肺胃二经气分邪热，为清热泻火之要药。

历代本草记载石膏的性味“辛、甘”相同，但存在大寒与微寒的区别。张锡纯善用石膏，他认为石膏为微寒之品[7]，因石膏“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，但其退热之功远过于诸药”，因“诸药之退热，以寒胜热也；石膏之退热，逐热外出也”。

生石膏为硫酸盐类矿物硬石膏族石膏，主要含含水硫酸钙(CaSO4·2H2O)。现代研究示生石膏具有解热、镇静、消炎作用。生石膏内服经胃酸作用后，部分变为可溶性钙盐而被吸收，使Ca2+血液浓度增加，抑制高热时过度兴奋的体温调节中枢，降低骨骼肌的兴奋性及血管通透性，同时它还含有丰富的微量元素，其中铁、锌等，可以产生抗病毒作用[8]，因此具有较强的退热功能。另外，生石膏还含有铜、铁、铝、钙等微量元素和金属离子，勿过量服用；同时与四环素类抗生素、含酶的药物等药物合用时疗效会降低，甚或产生毒性[9-10]，因此要谨遵医嘱。

2.2.2 含生石膏方剂治疗外感发热适应病症 患儿外感发热初期[1-2]症见发热，恶风，伴头身痛，流涕，鼻塞、喷嚏，脉浮数或指纹浮紫。外感风热或外感风寒化热，发热相对较高，恶寒轻，伴咳嗽、咽痛；外感时邪疫戾，以高热为主；暑湿侵袭，可不恶寒而发热，兼恶心呕吐、烦渴；温邪入里致气分实热、外邪侵袭致阳明热盛，兼见口渴、汗多。尽管病机、热势、兼证不同，但辨证为外感发热均可配伍生石膏发汗解肌除热。

外感风热或风寒化热治以辛凉解表[1-2]，以银翘散为主方加减，以金银花、连翘、荆芥、生石膏、薄荷、桔梗为主组成[11]，银翘散以银花、连翘辛凉解表，荆芥、薄荷疏散表邪，以驱在表邪气，此类型发热多伴咳嗽，运用桔梗宣肺止咳，此类型热势较高，生石膏除热能力强，应较大剂量使用，发热灼伤津液，生石膏又兼生津的功效，再根据兼证加减，疗效显著。唐荣飞[12]应用银翘白虎汤加减联合布洛芬观察比较80例外感发热患儿,观察组能够在较短的时间内退烧、缓解病症。

外感时邪疫戾治以清热解毒，气血两燔、热毒充斥，非大剂清凉无效，以清瘟败毒饮[13]为主方加减。以石膏、黄连、黄芩、丹皮、栀子、甘草、生地、芍药、知母、桔梗为主组成。此类发热热势高，应重用石膏直清胃热，阳明胃热得清则十二经之火自消，淫热自退；配合黄连、黄芩清上焦心肺之火，丹皮、栀子、赤芍清肝经之火，热盛伤阴，配伍生地、玄参、知母清热养阴，桔梗载药上行，甘草解热解毒，调诸药而和胃气，诸药相合，时邪疫戾得除。

夏令暑湿证治以清暑利湿，以藿香正气散[1-2]为主方加减，以藿香、茯苓、紫苏叶、陈皮、桔梗、厚朴、生石膏为组成，此类型发热多不高，以胃肠道不适为主要症状，藿香辛温解表，芳香化湿，降逆止呕；紫苏解表化湿；陈皮燥湿和胃，降逆止呕；茯苓健脾祛湿；厚朴、桔梗行气化湿，畅中消胀。湿邪得除，脾胃气机得畅，配少量生石膏解肌清热，标本同治。

邪入阳明致阳明气分热盛或温邪入里致气分实热，见发热、烦渴饮引、汗出、脉洪，治以清气泻热，以白虎汤为主方加减，此类型发热势高，应用大剂量生石膏清热以制阳明气分内盛之热，并止渴除烦，知母增强生石膏清热生津之功，佐以粳米、炙甘草和中益胃，并可防生石膏、知母大寒伤中。刘丽娟[14]观察白虎汤治疗200例小儿发热的疗效，在改善感冒症状方面,研究组总有效率(92.5%)明显高于对照组(77.5%)。现代研究[12]认为石膏是白虎汤退热作用的主要药物，Ca2+是石膏退热的主要成分。

2.2.3 石膏应用剂量 石膏为矿类药，其质重。张锡纯认为生石膏少用则无大效或不效，可见生石膏的剂量对于退热效果有显著影响。张氏认为应用生石膏退热轻证亦必至两许，若实热炽盛，又恒重用四五两或七八两。目前由于多因素影响，中药颗粒剂处方量比重逐年上升[15]，加之生石膏煎法特殊，含石膏方剂家长多愿意采用中药配方颗粒剂。

小儿脏腑娇嫩，治疗外感热症用药亦应防苦寒伤脾胃，婴幼儿一般使用剂量为8～15 g，学龄前期儿童可用至15～30 g，但临床中应根据患儿病情、体质调整用量。生石膏终属辛寒之品,不可盲目使用，否则会徒伤胃阳,损伤心气,因此一定要辨证准确[14],对于平素体质偏虚的患儿应减轻用量。

2.2.4 含生石膏退热方剂服用注意事项 治疗外感发热的方剂均属寒凉，为防止寒凉伤脾胃阳气，导致食欲不振，影响患儿生长发育，因此应注意服用方法。

小儿为稚阴稚阳之体，脾常不足，小儿服药应遵少量频服之法，间隔3～4小时服药一次，中病即止。张氏认为[7]大剂量石膏多频次徐服，可以免病家之疑惧，且可使其药力常在上焦、中焦，而寒凉不至于下侵致滑泻也。同时服药期间严格避生冷油腻，多服热粥类顾护脾胃。对高热持续不退的患儿或有高热惊厥史的患儿需联合非甾体类抗炎药、羚羊角粉联合治疗以迅速退热、预防并发症。

3 病案举隅

患者李某，男，5岁。初诊：2019年6月12日。主诉：发热2天就诊。病史2天前无明显诱因发热，体温最高38.9℃，热峰每天2个，口服布洛芬降温，体温未降至正常，伴流清涕，鼻塞，咽痛甚，无咳嗽、腹痛及头晕，口服小儿柴桂退热颗粒2天疗效不佳，患儿精神一般，纳食一般，眠可，小便正常，大便略干，1～2日1行。为求治疗，遂于山西中医学院附属医院儿科门诊就诊。刻下症：发热，流涕，鼻塞，咽痛，精神一般，纳食一般，眠可，小便正常，大便略干，1～2日一行。查体：精神可，咽充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音及啰音，心腹未见异常，舌红苔薄黄。辨证：感冒，外感风热型；治法：疏风清热、利咽解毒；方药：银翘散加减。药用：金银花12 g，连翘12 g，淡竹叶10 g，荆芥10 g，牛蒡子10 g，射干6 g，薄荷6 g，淡豆豉10 g，枳实9 g，桔梗10 g，芦根12 g，生石膏20 g。3剂，日1剂，水冲频服。注意事项：忌生冷油腻，多服热粥。患儿服药3剂后热退，咽痛明显减轻，少量流涕，无鼻塞，未复诊。

按语：患儿发热两天，病程较短、热势较高，伴鼻塞、流涕、咽痛，结合舌脉，辨证为感冒(外感风热型)，治以疏风清热、利咽解毒，予银翘散加减。方中金银花、连翘清热解毒、辛凉解表，荆芥、薄荷、淡豆豉疏散表邪，同驱在表邪气，病因除则热自退，流涕可缓；患儿咽充血、咽痛甚，予桔梗、射干、牛蒡子利咽解毒，患儿大便略干，予枳实破气消积；热盛伤津，予淡竹叶、芦根、生石膏清热生津。生石膏用量重，清热之力强，且无伤脾阳之弊，配伍淡竹叶、芦根增强生津之力，可及时退热，防止疾病传变，予金银花、连翘、荆芥、薄荷、淡豆豉疏散表邪，去除病因，予桔梗、射干、牛蒡子、枳实治疗兼证，同时加强防护，则患儿可愈。

4 讨论

小儿外感发热起病急、传变快，为儿科急症之一。对于高热，物理降温的同时要及时辅以药物迅速退热，以防止并发症。中医治疗小儿外感发热具有一定优势，生石膏便是一味清热生津、标本兼顾的良药，故治疗外感发热的方剂中多配伍使用生石膏。生石膏虽属微寒之品，但其寒凉之力俱随发表之力外出，而毫无汁浆留中以伤脾胃，用之亦无寒凉伤胃之弊，对于脏腑娇嫩的小儿亦为适用，中医治疗小儿外感发热根据临床热势，结合兼证、舌脉等情况，合理应用解表、清气等措施，可杜绝痉、厥、闭、脱等危急重症。且现代药理学表明生石膏含Ca2+，具有较强的退热作用。因此生石膏可以安全、有效的用于治疗小儿外感发热，但使用时要辨证准确，同时嘱患者按医嘱服用方剂。