小儿手足口病合并病毒性脑炎95例诊治分析

李仙花 陈海生 张锦鸣

（福建医科大学附属龙岩第一医院儿科，福建 龙岩 364000）

自从2007年后，小儿手足口病疫情多次全国爆发，本病大多数预后良好，少部分患者可进展为重症而引起死亡。本文回顾性分析95例手足口病合并病毒性脑炎的小儿的临床特征，以期早期识别诊断并及时治疗，以而改善该病的预后。2017年3～7月，福建省龙岩市流行手足口病，多见于年幼儿。龙岩市第一医院观察病房此阶段收住院小儿手足口病患儿223例，其中并发病毒性脑炎95例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：95例患儿中，男63例，女32例；最大年龄为9岁，最小者为8个月；其中8个月～1岁15例，2～3岁51例，4～7岁26例，8～10岁3例。

1.2 诊断标准：所有病例都符合第7版《诸福棠实用儿科学》关于肠道病毒导致的传染病的诊断标准[1]。所有手足口病患儿如果出现下列表现之一者，临床上就能够诊断为重症手足口病：①持续性高温不退；②精神差，萎靡不振、头痛、嗜睡、呕吐、容易惊跳、谵妄、四肢抖动、共济失调，肌阵挛，眼球震颤，眼球活动障碍、肌无力或急性弛缓性麻痹及惊厥，体格检查脑膜刺激征阳性、腱反射减弱或消失；③呼吸异常，次数加快，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；或明显减慢；④心率增快（＞160次/分），皮肤发花，有冷汗、四肢末梢循环不良；⑤血压升高；⑥血液分析提示白细胞计数显著性升高（＞15×109/L）或显著降低（＜2×109/L）；⑦血糖升高，血糖＞8.3 mmol/L。

1.3 临床表现

1.3.1 皮疹：所有病例存在皮疹，手部都有皮疹95例（100%），在手掌、手指屈侧多见，其次在脚掌和脚趾屈侧容易见。口腔黏膜见红色丘疹及小溃疡皮疹为特征85例（89.5%），常见于硬腭、软腭、舌尖及颊黏膜上，其他部位出现的皮疹：臀部81例（84.2%），常见红色丘疹，面颊部2例（2.1%），表现为数个散在红色丘疹。

1.3.2 发热：所有病例都有发热，热型表现不规则，发热常开始于皮疹出现前1～3 d，6例（6.3%）体温在37.3～38.5 ℃，88例（92.6%）体温＞38.5 ℃。

1.3.3 神经系统的症状和体征：出现肢体抖动73例，精神萎靡46例，呕吐30例，头痛26例，嗜睡19例、烦躁不安8例、意识不清3例，惊厥及昏迷2例。神经系统阳性体征60例（63.1%）。

1.4 辅助检查：血液分析WBC正常41例（45.3%），54例（56.8%）大于10×109/L，2例高达20×109/L，中性为主；CK检查，73例（76.8%）正常，22例（23.2%）存在不同程度升高现象；腰穿检查，脑脊液呈无色透明，87例（91.6%）脑脊液压力有升高，脑脊液常规有异常68例（71.6%）。细胞分类，49例（51.6%）以单核为主，19例（18.9%）以多核为主，51例（53.7%）血糖增高。95例全部颅脑CT检查，都无异常发现。所有病例行脑电图（EEG）检查，79例（83.2%）有异常改变者，其中重度异常改变6例（6.3%），轻、中度异常改变73例（76.8%）。

1.5 小儿病毒性脑炎诊断标准：小儿病毒性脑炎诊断标准符合第1版《小儿内科学》[2]。

1.6 治疗方法：全部小儿采取综合治疗。根据小儿临床病情使用20%甘露醇、呋塞米等降颅压、减轻脑水肿；必要时采用苯巴比妥镇静。早期应用利巴韦林10～15 mg/（kg·d）静滴，使用10～14 d。在使用抗病毒药物的基础上，和用地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），连用5～7 d；部分危重症病采取甲基泼尼松龙1～2 mg/（kg·d）每日3次，用3～5 d，同时在联合静脉丙种球蛋白400 mg/（kg·d）静滴，使用3～5 d。同时合并消化道出血者予奥美拉唑等对症治疗，合并肺部感染者及予头孢噻肟钠等抗感染治疗。

1.7 转归：90例小儿经过规范化治疗后全部符合临床治愈标准，体温正常，皮疹完全消退，血象渐恢复正常范围，没有存在神经系统症状及体征，临床完全治愈出院。80例复查脑脊液，细胞数恢复正常后，病情完全治愈出院。5例复查脑脊液结果不正常，10例拒绝脑脊液复查，临床表现及体征完全消失，疗程不够，临床明显好转，出院时未发现存在明显的后遗症，要求自动出院，给予办理。

2 讨 论

手足口病是小儿常见传染病，世界各个地方都有流行报道。存在时间聚集性，本组病例流行高峰发生在3～7月，可能与肠道病毒在温暖湿热气候环境，生存和传播能力较强有关系。口腔黏膜见到溃疡性疱疹，四肢末端呈现水疱样皮疹，为特征性改变，1周左右治愈。柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型及B组1～3、5型是主要病毒的血清型，还有埃可病毒的部分血清型及肠道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，最常见是CV-A16和EV-A71，重症及死亡病例大多数是由EV-A71感染导致[3]。大规模小儿手足口病暴发很少；EV71型肠病毒感染的相对比较危重，除了引起HFMD以外，引起严重并发症的明显比较多，最常见表现脑损害，无菌性脑膜炎，脑干脑炎，脊髓灰质炎样麻痹以及格林-巴利综合征等，其次为心肌炎或呼吸道感染等。5岁以下儿童多见，最多见的是1岁以下小儿。

肠道病毒71型是小儿重症手足口病主要病原体，存在嗜神经性，病程2～5 d，可透过血液，侵犯中枢神经神经系统，引起神经系统并发症，脑炎或脑干脑炎最常见，致死性较高的是神经源性肺水肿。其他多见的是呼吸系统并发症，支气管炎、支气管肺炎、上呼吸道感染、急性肺水肿等；心肌损害引起的心率失常，多见的有窦性心动过速和心律不齐。由此观之，早期呈现四肢轻微抖动，高热，呕吐以及精神差现象，通常提示可能合并脑炎。四肢抖动，73例（76.8%），提示最可能合并脑炎，临床上要引起高度重视，尽早动员家属行脑脊液检查以明确诊断。本组病例辅助检查，血液分析提示，白细胞升高54例（56.8%）。51例（53.7%）血糖增高，脑脊液检查，常规有异常68例（71.6%），87例（91.6%）脑脊液压力有升高。而糖、氯化物及蛋白都正常。其中白细胞和血糖增高，对早期提示脑炎可能有一定意义。因此，对于白细胞以及血糖增高现象者，临床上要引起足够重视，若出现临床症状，尽早动员家属脑脊液检查以明确诊断。本组病例发现心肌酶谱升高：CK检查，73例（76.8%）正常，22例（23.2%）存在不同程度升高现象。没有1例诊断心肌炎，提示二期手足口病患儿，心肌无明显损伤。

今年在龙岩市流行的手足口病，主要的危重症是并发病毒性脑炎，与以前幼托机构手足口病流行时不同，很少出现并发症，大部分预后良好。通过对95例小儿手足口病并发病毒性脑炎进行临床资料回顾性分析，发现男性比例较高，可能与男儿童活泼好动，活动范围比较大，容易感染有关。斑丘疹、疱疹出现在手、足、口腔和臀等部位是典型性的表现，无痛、无痒、不结痂为特征表现。一部分小儿病情发展快，脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎在很短时间出现等，特别是神经源性肺水肿并发症的出现，病死率极高。神经源性的肺水肿是由于中枢神经系统损伤产生短期颅内压增高导致的急性肺水肿。具有发病急、病情危重、治疗困难以及高病死率特点。比较轻者临床表现为烦躁不安、心率增加、胸闷不适，在双肺能够闻及细湿啰音等；病情严重者临床表现为呼吸困难、发绀，以及白色甚至血性泡沫痰大量出现，常进展到急性呼吸窘迫综合征，充血性肺不张以及呼吸衰竭等表现。小儿手足口病引起的脑损害，通过早期治疗，绝大多数愈后良好。龙岩市其他定点医院死亡2例，主要原因是进院时已经肺出血，错过了最佳抢救的时机，治疗太迟有关。由此观之，早期发现，早期治疗是提高治愈率，防止死亡病例的关键措施。

由于对小儿手足口病还没有特效的抗病毒药物，对症和支持是仍然是目前主要的治疗措施。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。危重症病例，尽可能早期使用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗以及静脉丙种球蛋白。神经源性肺水肿病例，同时应配合吸氧，气管插管，应用呼吸机进行机械通气治疗，注意控制高血糖，营养心肌，保护心脏。

手足口病是肠道病毒感染引起，EV71和CA16的疫苗目前效果不太确定。在流行期间，幼儿园和托儿所常见集体感染现象，同时家庭聚集现象也常常发生。由于传染性强，相当病例为隐性感染，具有多种传播途径以及传播快特点，短时间容易引起较大范围的流行，疫情也不易控制，可见早期的诊治及治疗，是控制小儿手足口病传播流行的关键措施。ELISA检测血清EV71-IgM，可早期诊断小儿是否感染重症手足口病，具有重要的临床价值，值得推广[4]。由于小儿感染手足口病，可引起严重的神经系统并发症，临床医师必须引起足够重视。