手术治疗严重外伤性肝破裂的疗效分析

尚海峰

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院普外科，辽宁 鞍山 114100）

肝脏是人体最大的实质性器官，质地脆，在受到外力作用时容易出现损伤，尤其是严重的肝破裂患者，如果诊治不及时，患者很快会出现失血性休克，危及患者的生命。有关统计显示，外伤性肝破裂在腹部脏器损伤中仅次于脾破裂和肾挫伤，占腹部脏器损伤的5%～20%[1]。肝破裂程度Ⅲ级及以上者为严重肝破裂，此类患者往往合并有严重的颅脑及肢体损伤，患者病死率极高，有效的控制出血是提高预后和降低病死率的关键。很多报道也指出，手术治疗肝破裂能彻底清除淤血和凝固的血块，止血迅速彻底，在提高患者预后和降低并发症方面优于保守治疗，适用于各种肝破裂程度患者[2]。我科通过手术治疗严重外伤性肝破裂，取得了显著的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科从2016年1月至2017年12月收治的37严重外伤性肝破裂患者为研究对象，所有患者均通过手术治疗。其中男性21例，女性16例，年龄19～71岁，平均年龄（41.42±7.69）岁；车祸伤21例，高空坠落伤8例，钝器砸伤3例，挤压伤3例，锐器扎伤2例，其中17例有不同程度的休克。

1.2 手术方法：患者开腹后用吸引器快速吸除腹腔内的积血和血凝块，找到肝破裂位置，观察肝脏损伤程度，清理创口。损伤程度较轻者，可先压迫止血，然后采用间断褥式缝合关闭法缝合创口；损伤程度重、出血凶猛者，需先结扎断裂的胆管和血管，然后在创口处填塞大网膜或者凝胶海绵止血缝合，术后留置引流管引流。

2 结果

37例患者中29例病情好转出院，总有效率78.4%。死亡7例，其中严重颅脑损伤死亡3例，严重血气胸死亡1例，失血性休克死亡2例，多器官功能衰竭死亡1例。转院1例。37例患者中术后再出血3例，胆漏1例，腹部切口感染1例，肝脓肿1例，术后并发症发生率为16.2%。

3 讨 论

外伤性肝破裂往往出血迅猛，病情复杂，若不及时诊治会危及患者生命，有统计显示肝破裂的总病死率在10%～20%，而肝损伤程度在Ⅲ级及以上的严重肝破裂患者其病死率更是高达50%。肝破裂6 h内的病死率最高，其原因主要为失血性休克[3]，因此早发现，早治疗，尽早手术止血是提高患者生存率的关键。本研究中，我们对37例严重肝破裂患者早期行手术治疗，总有效率为78.4%，病死率18.9%，临床疗效满意。

外伤性肝破裂可分为保守和手术两种治疗方式。有专家指出：肝损伤程度Ⅰ级和Ⅱ级的患者可先采用药物提高凝血功能和预防感染的方法保守治疗，观察患者腹腔内出血情况，止血效果不佳者可转为开腹手术；肝损伤程度在Ⅲ级及以上者，要及早行手术治疗，开腹手术能迅速清除腹腔内积血，减少了有毒物质的吸收，同时能迅速找到出血部位后缝合止血，在止血效果和患者恢复方面明显优于保守治疗[4]。也有研究认为开腹手术治疗后患者并发症发生率高于保守组，但手术患者肝脏损伤程度要明显高于保守治疗组，不能排除并发症发生率与肝脏损伤程度有关[5]。肝脏创缘周围组织的损伤属于可逆性损伤，内环境的稳定能加快创伤修复，因此肝破裂患者要及早应用抗生素预防感染，采取营养支持和保肝治疗，减少药物对肝脏造成的二次损伤，同时要有效预防应激性溃疡等其他并发症的发生[6]。本组中术后再出血3例，胆漏1例，腹部切口感染1例，肝脓肿1例，术后并发症发生率为16.2%。

损伤控制性手术在创伤外科领域已经提出20余年，它与传统外科手术的不同之处在于不一次性完成复杂的手术，而是根据患者病情紧急程度，初期先进行必要的、简单快速的手术操作，如清除淤血、止血等，然后快速关腹，在用简单操作控制病情进展的情况下保留进一步手术的条件，患者进入重症监护室后进一步通过止血药物、抗生素、营养支持、纠正休克等使患者获得复苏时间，然后再选择适当的时机进行二期手术，对损伤部位实施确切性治疗[7]。肝破裂患者往往合并有其他组织器官的严重损伤，此时患者处于衰竭状态，生理功能紊乱，此时进行大型复杂的手术会使患者的生理紊乱进一步加重，增加复苏难度，单纯手术成功并不意味着抢救成功，相反可能因为患者的不耐受而加速死亡，因此损伤控制性手术的理念在外伤性肝破裂的手术治疗中也具有较高的指导意义。