王有鹏教授应用分消走泄法治疗寒地儿科儿童湿热型疾病的经验探析*

刘璐佳 景伟超△ 刘志伟 曲婉莹 指导 王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

地理位置及环境是人类生存和发展的基础。寒地作为我国重要地区之一，在冬季漫长寒冷、日照时间短、饮食偏性明显的特定环境下，使得北方寒地儿科形成了其特有的疾病谱与发病特点［1］。针对湿热型疾病在寒地儿童中发病数量逐渐增多的现状，王有鹏教授从实践出发，将古代医家思想与自身多年临床经验相结合，首倡将“分消走泄法”应用于解决儿科湿热型疾病中，并推崇应用温胆汤合方治疗寒地儿童多种疾病，经过临床反复实践，疗效显著。笔者现介绍如下，以飨同道。

1 寒地儿科特点

我国寒地面积为417.4万平方千米，占陆地面积的43.5%。按照中国关于寒地的划分，我国的东北、华北、西北北部及青藏高原等地区属于寒地［2］。寒地冬季漫长、气候严寒、温差大，冰冻期长，冬季最低气温常达零下30～40℃，结冰期长达5个月至半年之久。长此以往，在冬季漫长寒冷、日照时间短、气温偏低的特定环境下，王有鹏教授总结30年临床经验，提出了寒地儿童特有的发病特点。即由于儿童长期生活在寒地，故而易于感触寒邪而致病，使得寒地寒性疾病多发；由于寒地饮食多嗜食肥甘浓咸，加之小儿脾胃尚弱，饮食不知自节，脾胃运化不及，往往蕴湿生热，此外，部分小儿为独生子女，性格骄纵任性，若所愿不遂，情志不畅，肝气郁滞，日久化火，肝气克脾，脾虚生痰、生湿，痰热相蕴，湿热相结，也易内生湿热，加之小儿本为纯阳之体，具有易于化热的特点，使得寒地儿童外寒内热型疾病以及湿热型疾病多发。

对于寒地儿童的发病特点，王有鹏教授强调注重“伏邪致病”的意义，正如吴又可所言“凡邪所客，有行邪有伏邪”［3］， 刘吉人亦言 “六气皆有伏气为病者”［4］，《中医药学名词》［5］中认为伏邪是“感而不随即发病，而伏藏于体内的病邪”。王有鹏教授认同“四时皆可有伏邪藏于体内”的观点，并强调“伏寒”对于寒地儿童的影响，重视对疾病病机的把握，不被疾病的外在表现所扰。举例而言，有研究指出，冷暴露后易患或加重呼吸系统疾病［6］，这对寒地儿童的影响尤为明显，患儿反复被寒邪所扰，日久，寒邪伏于体内，成为患病的危险因素之一。在温度变化、新感等情况下可引起疾病，致使寒地儿童呼吸系统疾病频发，而体内素有寒邪伏藏者，若再次感受邪气，伏藏已久的寒邪则感而发之，使得疾病缠绵难愈。亦有实验研究发现，在接受急性冷暴露后，大鼠下呼吸道及血液免疫防御功能降低［7］，加之吴又可之言“正气愈损，邪气愈伏也”，更加说明了寒邪对免疫系统，即中医所讲的“正气”的影响，因此王有鹏教授强调注意余邪的累积，“伏寒”病因的形成。

寒，乃冬季的主气，正常情况下，时至而气至。如寒气持续存在时间较长，或寒气过重、温度过低，超出人体的抵抗及承受范围，则寒气成为致病的寒邪，成为侵害人体的六淫之一［8］。与成人相比，小儿为“纯阳之体”，病后易从热化，加之寒地小儿饮食习惯多嗜食肉类等肥甘厚味之品，喜多肉少菜，正如《素问·奇病论》中所说“肥者令人内热”，长期进食高热量、高蛋白的食物易于酿生湿热。此外，因冬季室外环境温度低，为了提升生活质量，寒地居民过去多以火炕、火盆等取暖，现以暖气、地热来保证室内温度，寒地小儿以室内活动为主，门窗紧闭，通风不良，室内温度过高，空气干燥，寒邪易于入里化热，且在少见日光的条件下，影响寒地儿童免疫功能的发展，致使小儿抗病能力弱，更是增加了疾病发生及转化的概率。

2 寒地儿科与分消走泄法

近年来，王有鹏教授发现伴随着经济的发展和物质水平的提高，尤其是湿热型疾病在寒地儿童中发病数量逐渐增多，在此基础上，首倡将“分消走泄法”应用于解决儿童湿热型疾病中，经过临床反复实践，疗效显著。

分消走泄法作为治疗湿热病的代表性方法之一，是温病学家在继承《黄帝内经》学术思想和众医家临床经验的基础之上建立并发展起来的，此法是指宣展气机，泄化痰热，使留于三焦之湿热痰浊从表里分消的一种治法［9］。探究分消走泄之来源，有医家认为最早可追溯到《素问·至真要大论》篇中的“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”［10］。此外，张仲景在《伤寒杂病论》中将发汗、清化、渗利诸法相结合，治疗多种湿热性疾病。直至清代叶天士《温热论》中明确论述“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”［11］，确立了运用分消走泄法治疗湿热病的思想。后世医家遵守此法基础上结合临床经验，进一步发挥，将分消走泄法沿用至今。所谓分消，是从施治方法而言，即分而消之，分消上下之势，因势利导，从上、中、下三焦将湿热之邪去除，使病邪分部消解。所谓走泄，是从选药思路、用药特点而论，即走而泄邪，运用走而不守的药物使病邪失于依附，排出体外。二者相辅相成，通过调节气机，泄化湿热，开郁行滞，疏通三焦，祛邪外出。

在临床应用此法时，王有鹏教授结合寒地小儿湿热证特点，即寒地小儿饮食结构和习惯多偏食肥甘浓咸、饱食不节，此举必致脾胃损伤，运化不及，若脾不散精，饮食物不归正化，食积湿滞，壅阻气机，则成痰、成湿，郁久化热，再者脾胃受损，水湿不化，津液不布，停聚日久，湿热丛生，变生他证。抑或由外感寒邪引起的卫外功能失调，治疗不及时，使得表寒入里化热，与体内湿热相合而导致的湿热型疾病。总归认为寒地小儿湿热证多由脏腑内伤，再感客邪，内外之邪相合而为病所致。而湿为有形之阴邪，热为无形之阳邪，湿热相合，如油入面，二者相互依附，热蒸则湿动，湿遏则热伏，可弥漫三焦，致使全身气机失常，正如王孟英在《温热经纬》中有言“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽，湿得热则蒸腾而上熏，故愈横，两邪相合，为病最多”［12］，故治疗时断不可守一方施治，出现徒清热而湿不去，徒祛湿而热犹存的局面，亦不可单独治疗某一部位，致使体内伏邪不断。正如吴鞠通在《温病条辨》中指出的“徒清热则热不退，徒祛湿则热愈炽”，因此在治疗上，王有鹏教授经多年临床实践，印证了以分消走泄法治疗寒地小儿湿热型疾病，疗效满意，可事半功倍。

3 温胆汤方义解析

继叶氏创立分消走泄法之后，众医家将此法广泛应用于临床，并在此基础上加深了对分消走泄法的阐述，如吴鞠通在《温病条辨》中创立三仁汤、黄芩滑石汤、茯苓皮汤等，都以分消走泄法作为立方依据，成为分消走泄法的代表方剂，一直沿用至今［13］。王孟英在《温热经纬》中注解“其所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮而言，故温胆汤亦可用也”［14］。后世认为此释精确。各医家应用并发展此法的实例不胜枚举。在临床应用分消走泄法的过程之中，王有鹏教授尤喜用温胆汤治疗儿童湿热型疾病。温胆汤全方重在疏调气机，方中以竹茹清热和胃，降逆化痰。倪朱谟曾在《本草汇言》中写道“此药甘寒而降，善除阳明一切火热痰气为疾，用之立安”；半夏、陈皮辛温，配苦降之枳实，起到辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰，理气降逆之效，倪朱谟在《本草汇言》中亦有“半夏……观其辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和”。李时珍在《本草纲目》中论述“橘皮，苦能泻能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功”。杨时泰在《本草述钩元》中言“枳实本苦寒下行之性，气烈而速，凡热邪结于湿土之分，非此不能决泄之”；此外，茯苓利水渗湿，淡渗健脾以升清，利尿以逐邪；用生姜调胃益气，散水以降逆；甘草调和诸药。纵观全方，诸药配伍，以行气祛湿清热化痰为主，通过行气机，祛痰湿，疏通三焦而引湿热外达，因势利导，最终使邪从各部位分部消散而解。

4 温胆汤常用合方介绍

王有鹏教授在临床应用温胆汤治疗寒地儿童湿热型疾病之时，结合寒地儿童生理、病理特点，总结多年临床经验，推崇仲景之“合方理论”，遵从国医大师张琪“合方治病”的思想，临床活用古方，用温胆汤合方治疗寒地儿科各系统中的湿热型疾病［15］。现将王有鹏教授常用方剂列举如下，盼与同道交流分享。

王有鹏教授用温胆汤合泻白散（钱乙）主治肺热未尽、痰浊较明显的湿热体质患儿所患的呼吸道疾病。温胆汤合从龙汤（《医学衷中参西录》），主治患儿久咳、痰多等。温胆汤合三子养亲汤，主治痰壅气滞证。温胆汤合枳术丸，主治小儿积滞、厌食、肠系膜淋巴结炎、便秘等。温胆汤合小柴胡汤，主治因枢机不利，邪留少阳三焦气分之证。温胆汤合泽泻汤，主治湿热弥漫三焦引起的高血压、单纯性肥胖症等。温胆汤合菖蒲郁金汤（《温病全书》）主治儿童多发性抽动症、多动症等。温胆汤合导赤散，主治湿热内蕴引起的小儿夜啼、小便不利、口舌生疮等。温胆汤合天麻钩藤汤，主治肝阳偏亢、肝风上扰所致的儿童多发性抽动症、多动症、头痛、眩晕、失眠等。温胆汤合羚角钩藤汤，主治热性惊厥。温胆汤合五苓散，主治小儿尿频、遗尿、尿潴留、肾病综合征、眩晕等。温胆汤合薏苡竹叶散，主要用于小儿湿热类疾病如湿疹、汗疱疹、鹅掌风、手足口病等。诸如此类治疗合方，仍有很多，王教授强调，临床只要辨证准确，将此类合方准确应用于寒地儿童湿热型疾病中，效如桴鼓。

5 验案举隅

患儿，男性，8岁，2018年1月9日初诊。家长述患儿于3周前外出后出现发热，体温38.5～39.6℃，咳嗽，黄痰，大便干，就诊于当地某医院。行相关辅助检查，血常规中白细胞计数12.52×109/L，肺炎支原体抗体IgM：阳性（+），胸片提示左下肺炎，诊断为支原体肺炎，医生给予夫西地酸钠、阿奇霉素静点治疗1周，患儿热退，后继续口服止咳药，但咳嗽等症至今仍未痊愈，遂来我处就诊。现症：咳嗽，咳黄痰晨起明显，眠可，喜肉食，小便正常，大便干，舌质红苔薄腻微黄，脉滑数。西医诊断为：肺炎支原体肺炎恢复期，中医诊断为咳嗽（痰热咳嗽）。治以宣肺止咳、清热涤痰。方以泻白温胆汤：桑白皮 10 g，地骨皮 10 g，侧柏叶 10 g，百部 10 g，桔梗 6 g，清半夏 6 g，竹茹 6 g，陈皮 6 g，茯苓 10 g，枳实 6 g，甘草3 g。5剂，每日1剂分3次服用，水煎服。嘱控制鱼虾肉蛋奶摄入量，以粗粮蔬菜代之。二诊（2018年1月15日）：服药后症状明显改善，偶咳，时清嗓，舌苔变薄，守原方化裁，加玄参6 g，蝉蜕6 g，浙贝母10 g，巩固疗效。5剂，每日1剂分3次服用，水煎服。后随诊，诸症悉瘥。

按：本案患儿病位在肺，外邪侵犯肺卫，肺气不利，宣降不调，失于清肃，清气难入，浊气难呼，致气郁化热，久酿灼津成痰，阻塞肺络，出现久咳不愈。王有鹏教授强调本病的重点在于“痰”，进一步理解即“痰蕴”状态，患儿平素喜食肉食，加之寒地特有的环境特点，已然让“伏痰”成为致病关键，一旦受外邪所扰，极易致病，且难以痊愈。因本案患儿咳嗽时间较长，考虑小儿肺脏娇嫩，不耐攻伐，故王有鹏教授选用泻白温胆汤，以温胆汤化痰而清热，达清热而不寒凝，化痰而不燥之效，并合泻白散以泻肺之余热，从调理“痰蕴”状态出发，标本兼治。王有鹏教授强调三焦乃人体气机升降之枢纽，是人体一身之气和水液运行的通道，面对小儿内科杂病，以湿热证见者，辨证准确基础之上，采用分消走泄之法，通调上中下三焦气机，可收事半功倍之效。本案患儿二诊时症状大好，效不更方，为清余邪，也恐日久肺阴虚损，故酌加利咽清热、养阴润肺之药以祛邪固本。