董耀荣教授治疗冠心病冠状动脉狭窄经验*

王 骕 冯其茂 指导 董耀荣

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

董耀荣教授系主任医师、博士生导师，上海市卫生局高层次中医临床人才、上海市中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员，现任上海市中医医院心病科主任。董师擅用“和气血，调阴阳，养血为本”的学术思想诊治内外科诸病，倡导“百病生于气”，围绕气机失调系疾病发生发展之核心，临证倡导将阴阳气血脏腑辨证与现代医学相结合，融贯中西，以养血疏肝活血通络法治疗冠心病冠状动脉狭窄，疗效卓著。笔者师从董师，现将其学术思想及临床经验总结如下。

1 病机新解

据统计，目前我国冠心病患者约1100万，具有高发病率和高死亡率的特点，已成为我国的重大公共卫生难题［1］。冠心病是冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉出现器质性（狭窄或阻塞）或功能性改变（痉挛），导致心肌供血缺乏或部分心肌缺血坏死，从而产生的一系列临床表现。基本病因是动脉粥样硬化斑块造成的血管腔狭窄堵塞［2］。西医为解除冠状动脉狭窄以改善心肌缺血，采用经皮冠脉介入治疗，在稳定斑块及逆转动脉粥样硬化方面存在缺陷。中医学中无“冠心病”或“冠状动脉狭窄”病名。本病可归属于“胸痹”范畴，发病主要是由于情志变化、饮食失节等所引起的气血津液代谢失常而导致的气滞、血瘀和痰饮形成，病位在血脉［3］。董师认为，心血管疾病虽然病变部位在血脉，但与肝休戚相关。当今社会，生活工作节奏加快导致人们身心压力俱增，极易出现情志过极，导致肝失疏泄而引发或加重冠心病，故从肝论治冠心病可能是治疗冠心病的新方向。

2 临证思辨

2.1 察色按脉，先别阴阳 《黄帝内经·素问》曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。董师在临床中也十分重视阴阳观，从养阴药物可起到改善口干、稀释痰液以及抑制心肌收缩力的作用，提出“阴”的物质基础是迷走神经。而温阳药物使用后出现的口干、腹胀及便秘则提示“阳”的物质基础对应于交感神经。刘克强等认为阴阳与交感神经和副交感神经的动态平衡之间有很多相似之处［4］。Wu MP等研究发现去甲乌药碱发挥强心作用是激动肾上腺素能β受体的观点亦证实了董师的猜想［5］。本病病位在血脉，心主血脉，心为火脏，制约心火者心阴也。心阴不足则心火独亢于上，心阳不足则无力推动气血，故别心之阴阳盛衰尤为重要。董师认为心气和心阳归属于阳，心血和心阴类别于阴，心气之推动作用的具体表现在心脏的收缩和舒张功能，这其中包括了复杂的能量代谢和电机械偶联，通过补益心气心阳来干预心脏收缩能力下降出现的问题，而滋养心血心阴调节心脏舒张功能，因此调阴阳亦是治疗心系疾病的基础。同时肾阴肾阳乃为一身之阴阳，董师认为治心亦需治肾，阴阳、上下、寒热温凉同调乃治疗心系疾病之枢机。临证中，董师常用黄连、肉桂交通心肾，沟通阴阳，引火归元。

2.2 善和气血，百病乃安 《素问·调经论》曰“人之所有者，血与气耳”。血以载气，血为气之府；气以行血，气为血之帅，二者相辅相成。本病气之失调多责于气滞，血之失司多责于血瘀，气滞与瘀血互为因果。现代流行病学研究认为紧张情绪是冠心病的重要危险因素之一［6］。情绪持续紧张而使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，直接导致动脉管壁平滑肌紧张度上升，动脉壁弹性下降，外周阻力升高［7］，造成血管的缓冲力下降，压力对于血管壁的损害就会倍增，使内皮损伤的概率大幅度上升，本病患者多脉弦，符合肝郁辨证。本着“治病求本”的原则，董师临证喜用理气活血养血法治疗，认为调心之气血，心血充则能推动气机的升降出入，气行则血行，气机顺畅，心病自除，养血与疏肝并重，相辅相成，也是董师“和气血，调阴阳，养血为本”思想的体现。同时董师针对本病病程长，病位深的特点，结合叶天士提出的“久病入络，久痛入络”当用虫类搜剔络脉药物之观点，结合自己的临床经验和前期研究［8-10］，认为应用虫类药物能通过改善和保护损伤内皮功能起到逆转动脉硬化的作用。临证中，董师常用柴胡、香附、木香等调气，当归，白芍，川芎等和血，全蝎、蜈蚣、地龙等通络。

2.3 养血为本，贯穿始终 董师认为气的运行障碍，源头在心，继发在肝，治肝必先养心，养心重在养血，治疗当以养血为本，贯穿始终。心为君主之官，统领五脏六腑，心病在先，继而及肝。《素问·举痛论》云“余知百病生于气，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。充分说明人的情志活动失常对气机的影响，而气机问题又多责之肝。董师认为治肝必先养心，情志致病直接扰乱心智，养心安神，心病得安，肝气亦平，两脏相互协调，情绪就会稳定坦荡［11］。研究表明：养心安神可以通过拮抗多巴胺和5-羟色胺受体来起到中枢镇静作用［12］。大脑皮层兴奋性下降，患者紧张焦虑得以疏解，原本过于亢奋的交感神经系统因而得以抑制。《灵枢·本神》曰“心藏脉，脉舍神”。心主宰血脉运行，心神藏于心血，故养心重在养血。董师善用养心方补益心血，改善睡眠，干预交感兴奋，缓解平滑肌紧张，改善动脉血管功能。李颖等［3］研究发现采用养心方治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛疗效显著，改善症状同时可以降低BNP、Fg水平亦为佐证。 因此治疗本病需注重养心养血，贯穿始终。董师临证好用大剂量丹参，前人有“一味丹参，功同四物”之美称，活血养血力强。现代药理研究发现丹参［13-16］具有扩冠、松弛血管平滑肌、减轻心肌耗氧等作用。

3 验案举隅

患某，男性，66岁。2016年10月11日初诊。主诉：阵发性压迫性胸痛2年余，加重1个月。患者曾因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”于2016年8月在外院住院治疗。入院时查心电图示窦性心律，Ⅰ～Ⅱ、avF、V4～V6导联，ST变化；运动平板试验（+）；血清心肌酶及心肌损伤标志物TNI均升高；心脏彩超示轻度肺动脉高压。冠状动脉造影检查示，左主干（LM）未见明显狭窄、左前降支（LAD）近中端段管状狭窄80%左右、左回旋支（LCX）中远段弥漫性狭窄40%～70%，右冠状动脉（RCA）远段局限性狭窄60%，外院医生建议冠脉介入治疗，患者拒绝。出院后患者服用盐酸曲美他嗪（万爽力），阿托伐他汀钙片（立普妥），硫酸氢氯吡格雷（泰嘉）等冠心病标准治疗方案药物，疗效欠佳，胸闷未见明显好转，便前来求诸中医药进一步治疗。刻下：患者胸闷心悸，偶有胸胁胀痛，劳累、情绪激动后加重，心烦失眠；舌质紫暗、苔红，脉弦。西医诊断：冠心病，稳定型劳力性心绞痛。中医诊断：胸痹，气滞血瘀。治法：养心安神、疏肝理气、活血化瘀。处方：柴胡15 g，白芍15 g，生白术 15 g，白茯苓 30 g，制香附 15 g，当归 20 g，首乌藤 30 g，合欢皮 30 g，黄连 6 g，肉桂 6 g，远志 9 g，黄芪 15 g，酸枣仁 30 g，夏枯草 15 g，钩藤 15 g，灯芯草 1 g，丹参 30 g，灵芝 30 g，桃仁 15 g，红花 6 g，川芎30 g，三棱 18 g，莪术 18 g，全蝎 9 g，蜈蚣 2 条，柏子仁30 g，益智仁 30 g，珍珠母 30 g，灵磁石 30 g。 每日 1剂，14剂，水煎，早晚分服。2016年10月25日二诊：患者诉胸痛、胸闷症状减轻，睡眠较前好转，口干，大便干，小便黄。舌红，苔薄黄，脉弦滑。前方加瓜蒌皮30 g，郁金15 g理气宽胸，南沙参18 g，北沙参18 g养阴生津。2016年11月8日三诊：患者时有胸闷、心悸，腰膝酸软，夜寐欠安，舌红苔薄，脉细弦。前方加广地龙20 g加强活血通络，熟地黄20 g滋补肾阴。2016年12月6日四诊：患者无明显不适，夜寐安，守原方加减治疗，连续服用70余剂。2017年3月1日冠脉CTA示：LAD近段见散在钙化斑块及软斑块影，管腔不同程度狭窄，狭窄程度不足75%；LCX中远段见多发管壁低密度影，管腔轻度狭窄（狭窄程度小于50%）；RCA显示清晰，管腔通畅，未见明确粥样硬化征象；各心房、心室大小正常。以上方加减治疗，继续服用190余剂，巩固治疗，2017年10月11日复查冠脉CTA：LM及RCA起源及走行未见异常；LAD近段见散在钙化斑块及软斑块影，管腔不同程度狭窄，狭窄程度不足55%；LCX显示清晰，管腔通畅，未见明确粥样硬化征象。与初诊冠脉造影及2017年3月冠脉CTA对比，冠脉狭窄状态大幅度改善。

按语：本例患者有冠心病病史2年余，久病必虚，心之气血亏虚在先，气虚易滞，血虚易瘀，不通则痛，不荣则痛，故见胸痛；肝气郁结久则肝郁化火，故见胸胁胀痛，苔红，脉弦；又心主神明，心血不足，心失所养，居无定所，故见心悸、心烦、夜寐差等。此案以“和气血，调阴阳，养血为本”为原则，施以养血疏肝活血通络法，采用逍遥散、归脾汤合董师自创畅流方加减治疗，方中柴胡调畅肝气解郁为君，配以当归、茯苓、白芍、白术等，源自宋代名方逍遥散，以达疏肝解郁、补血健脾之功。配合黄芪、远志、酸枣仁体现归脾丸之意，补养心脾之血。首乌藤、合欢皮、灵芝、益智仁、柏子仁等诸药并用，共奏安神养心之功。方中选用黄连、肉桂交通心肾，沟通阴阳，引火归元。珍珠母、灵磁石重镇安神定悸。钩藤、夏枯草清热平肝泻火。丹参味苦入血归心，去瘀生新，行而不破。桃仁、红花、川芎、三棱、莪术化瘀养血，助心行血，行气以散血，使气血流畅。全蝎、蜈蚣搜经剔络，破瘀散结。黄芪、丹参、桃仁、三棱、莪术、枳壳、全蝎、蜈蚣8味为董师自拟畅流方组成，具有保护血管内皮、抗血小板聚集、抗血栓、调脂的作用［15-16］，全方养血疏肝活血通络，用药虽多，以古方和现代新方相结合，贯通古今，直中本病复杂病机，结合患者辨证，平衡阴阳为本，从理、和百病生之源头之气到行血活血诸法并施，最终归于养血之核心，故疗效显著。