温通法临床医案3则

史俊仙

(山西省太原中西医结合医院,山西 太原030000)

温通法是以温阳、通阳之法达温散、温消、温通目的的治疗方法,用于治疗阳虚寒盛证。

《素问·生气通天论》载：“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”“阳者,卫外而为固也。”[1]只要机体卫外的阳气正常,虽有贼邪不能害也,否则内闭九窍,外壅肌肉,卫气散解。因卫气属阳,又称卫阳,而一身之阳气根于下焦肾,肾为先天之本,脏腑功能活动的原动力——卫气由肾中阳气所化生,靠水谷精微的不断充养,才能保证旺盛的功能。五脏之阳气非此不发,说明肾阳对人体的重要性;故温补肾阳是温里祛寒的根本。体内阳气亏虚则内寒生,而寒主收引,寒盛气血凝滞,郁滞于体内,导致经络血脉气血涩而运行迟缓,不通则痛;阳虚内寒,少火亏乏,外则卫外不固,不能温煦肌肤;内则呼吸消化腐熟蒸化水谷功能低下,阴无以化;外见畏寒怕冷,食欲下降或者消化功能减退,易腹泻;内见精气血津液亏虚,以及因阳虚寒凝导致的气滞、血瘀、痰湿、水饮、湿滞等病理产物,从而诱发或者产生诸多常见的痛风、肿瘤、消化、风湿免疫系列等疾病。临床中这类患者仅用温里祛寒、温补阳气不足以祛其有余之邪,还需用辛散通达之品温化、温散、温消寒邪所致的病理产物,使阳气通达全身,再佐以理气、活血、通络、化湿、消饮。现举温通法临床医案3则如下。

1 泄泻

患者,女,83岁,2018年6月14日初诊,主因“间断性大便次数增多6年,加重伴腹痛恶心1周”就诊。既往史：6年前无明显诱因出现大便次数增多,每日5～6次,稀水样便或糊状,时伴恶心、反酸、胃灼热,无黏液脓血便,多次就诊于太原某院,住院期间因血压偏高,未行肠镜,予抗感染、补液对症支持治疗,好转后出院。院外因反复腹泻、上腹部反酸不适常年口服思密达、兰索拉唑肠溶片,症状稳定。1周前患者无明显诱因再次出现大便增多,每日4～5次,稀水样便或糊状,夹有未消化食物,腹胀、腹痛、肠鸣,遇温则减,恶心,呕吐1～2次,吐出胃内容物,吐后腹胀可舒,反酸、胃灼热,口干、口苦,伴头晕乏力。腹部CT：可见左侧腹腔部分肠管略扩张、积液,并见数个小液气平,排除肿瘤占位,考虑不完全性肠梗阻。舌淡尖红,苔薄白,脉细缓。中医诊断：泄泻。方以乌梅丸加减。组成：乌梅20 g,桂枝10 g,黄连片4 g,黄柏9 g,当归10 g,太子参20 g,小茴香9 g,生姜10 g,炒白芍25 g,炙甘草10 g,山药30 g,葛根30 g,炒枳壳25 g,槟榔9 g,厚朴9 g,酒大黄3 g,淡附片6 g,茯苓20 g,乌药12 g,陈皮12 g,每日2次,水冲服。服药5剂后症状明显缓解。得效守方继续予以巩固疗效。15剂后停服,后未复发。

按语：患者老年女性,脾肾阳虚,阳虚推动无力,温煦失职;肠中水液停滞寒化,进一步阻碍脾之运化、肾之温煦,加重水湿内停,造成清阳、浊阴升降失常,夹瘀血阻滞,肠道失去蠕动而导致气闭,故可见肠鸣,腹胀,遇温则减,恶心,泛酸,头晕不适,大便频多但不畅症状;愈久化热,可见口干口苦,舌淡尖红;故予以辛开苦降、通阳化饮、行气通腑治疗。方中附子、桂枝、细辛、花椒温阳散寒;佐以黄连、黄柏清热;予以槟榔、厚朴、炒枳壳、乌药、小茴香理气,促进肠蠕动而泻腑;太子参、当归、白芍益气补血。诸药相合,阳气振作,气滞得以温通则开。

2 心悸

患者,女,60岁,2018年7月14日初诊,主因“心悸、气短、胸闷不适1周”就诊。患者形体偏胖,既往高血糖、高血压病病史,自诉平素反复感冒,多汗畏风,身疲乏力,不耐劳事,间断明显发作性心悸不适,冠脉造影提示未见明显异常;时伴烘热出汗,头闷头重,喜睡,四肢麻木,双下肢酸困,有针刺样疼痛不适;腰部CT提示腰椎退行性变;二便尚可,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。中医诊断：心悸。治宜补肝肾,益气血,兼除风湿。方药：生地黄20 g,山药30 g,当归8 g,川芎18 g,葛根30 g,徐长卿15 g,酒乌梢蛇30 g,炒白芍12 g,鹿角胶8 g(烊化兑服),太子参30 g,桂枝12 g,龙骨25 g(先煎),炙甘草6 g,防风12 g,牛膝15 g,独活12 g,桑寄生12 g,制远志10 g,石菖蒲10 g,陈皮15 g,杜仲15 g,浮小麦30 g。服6剂后症状明显改善,喜睡、心悸症状消失。

按语：患者老年女性,久病阴阳气血肝肾亏虚,损及心阳,心失温养,故心悸不安;肢体失于温煦,故形寒肢冷;心阳虚衰,血液运行迟缓,形成血瘀,不通则痛,故有针刺样疼痛不适;瘀血不祛,新血不生,加重气血亏虚,经络失养,出现四肢麻木不适。汗之为物,以阳气为运用,以人体津液为原料,由于皮毛腠理疏松,不能卫外,内热蒸腾发为汗。汗出气耗,气虚日久损及阳,导致阳微或者阳虚证;患者肾阳虚,卫外失职,故反复感冒,多汗畏风;烘热汗出,非因实热,乃火与元气不两立,少火生气,壮火食气,气虚生火,为热为汗,临床出现身软乏力,动则加甚,不耐劳事。气虚生火多由饮食劳倦及七情过激而导致脾胃元气虚弱,升降失司,清阳不升,浊阴不降,阻塞中焦,阳气不能升发敷布到阳分,下陷阴分,化而为火,痰湿蒙蔽清窍,故喜睡头蒙不清利。治宜补肝肾,益气血,兼除风湿。

3 痹病

患者,男,56岁,2017年6月初诊,主因“左下肢间歇性跛行3个月”就诊。自诉3个月来行走100 m即左下肢髋骨向下约10 cm附近出现明显憋胀疼痛,不能耐受,停止行走休息几分钟后疼痛逐渐缓解,伴有明显双下肢麻木发凉不适感,时有头晕,纳可,眠差,口干喜饮,二便正常。舌边暗红,苔微黄干燥,脉沉弦。既往高血压病、高血脂病史,规律口服药物对症治疗。双侧颈动脉彩超提示：双侧颈总动脉硬化;下肢动脉彩超示：双侧股动脉软斑形成,左侧甚;腰椎CT：腰椎间盘突出症。中医诊断：痹病。治宜温阳补血,散寒通滞,兼清热化湿,活血通脉。拟方阳和汤合身痛逐瘀汤加减,处方如下：玄参30 g,土茯苓30 g,甘草片15 g,当归30 g,麻黄6 g,熟地黄24 g,川芎12 g,炒白芍20 g,芥子6 g,巴戟天10 g,鹿角胶12 g(烊化兑服),桂枝10 g,牛膝15 g,香附15 g,桑寄生12 g,薏苡仁30 g,黄芪30 g,秦艽20 g,苍术12 g,炮姜6 g,每日2次,水冲服。2个月后,患者各项症状均有好转。

按语：下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化累及周围动脉的一种临床表现[2],《素问·调经论》云：“病在脉,调之血。”其病在血脉,湿热瘀滞、经脉失养致血瘀闭塞。本例患者常年嗜烟酒、喜肥甘厚味,致脾胃受损,运化不利,湿热痹阻,气血运行不畅,日久成疾。因湿性黏滞,易阻气机;湿为阴邪,易伤阳气;湿性下趋,易袭阴位;就机体阴阳而言,下肢属阴,故湿邪侵袭下肢,久郁热盛;湿热内蕴,或气不化津,或邪热耗津,可见口干喜饮。热盛耗气伤津,日久导致气虚血亏。气虚日久损及阳气,导致阳虚体弱;邪之所凑,其气必虚,故易感受寒邪侵袭;以致寒凝血滞,血络受阻,形成痹阻,不通则痛,出现肢体麻木发凉不适[3]。脾主肌肉,患者行走时可见左下肢胀痛,说明脾胃气虚。舌暗苔白,脉沉弦,皆为湿热瘀滞之象。湿热阻滞气机则气滞血瘀;津血同源,津亏血瘀;气虚行血无力,均加重瘀血证,故不通则痛。治宜温阳补血,散寒通滞,兼清热化湿、活血通脉。阳和汤中熟地黄、鹿角胶、桂枝、巴戟天、桑寄生、炮姜、麻黄温阳通脉,散寒通滞;当归、川芎、香附、牛膝活血化瘀,养血活血,理气止痛;苍术、芥子祛湿,去皮里膜外之痰,软坚。痰湿血瘀内蕴,愈久化热,故予以土茯苓、薏苡仁、玄参清热解毒除湿;脾胃气虚,予以黄芪补气行血;诸药合用,湿祛热除,痛止病愈。