乳腔镜男子乳腺发育微创手术专家共识及操作指南(2019版)

中国医师协会微无创分会乳腺专家委员会

执笔专家：刘宝胤，首都医学科大学附属复兴医院普外科，北京 100038

随着微创外科理念和技术的进步，乳腺疾病的手术治疗逐渐向微创化发展。男子乳腺发育(gynecomastia)的手术疗效已获得肯定[1]。手术目标有下列5点(5S目标) : ①乳腺组织尽可能全部去除(sweep)； ②隐蔽的切口瘢痕(scarless)； ③两侧对称(symmetry)； ④正常男性胸廓形态(shape)；⑤术后皮肤外观平整(smoothing)[2]。

腔镜治疗中重度男子乳腺发育已广泛用于临床。我国已有百家医院开展全腔镜皮下腺体切除术[3～5],但腔镜技术应用于乳腺起步较晚，目前尚无标准化的手术模式。由于操作者对手术适应证、操作要点等方面的理解和掌握不尽相同，不同中心报道的切口入路和手术程序迥然不同，术后美容效果也不同，所以亟待规范。为此，中国医师协会微无创分会乳腺专家委员会组织国内部分专家在多次讨论的基础上，制定本共识和手术操作指南。

第一部分 专家共识

1 定义及患病情况

男子乳腺发育被定义为男性乳腺导管及间质组织增大，范围小至乳晕下“纽扣”状结节到大至正常女性乳房，且脂肪与纤维间质比例个体差异很大。男子乳腺发育是最多见的男性乳房疾病，占男性乳房疾病 60%～80%。青少年期患病率呈现高峰，14岁左右达到最高，青少年后期迅速下降，此后患病率随年龄增长稳定上升。

2 病因

男子乳腺发育与激素活动有明显相关性。在婴儿期、青春期、成人期的激素生理性变化均可引起乳腺发育。继发性男子乳腺发育要考虑引起雄激素降低或雌激素增加的病症。重视药物因素所引起的男子乳腺发育，药物通过抑制睾酮产生、增强外周芳香化酶作用或直接刺激腺体组织雌激素受体发挥作用[6]。

3 组织病理学

男子乳腺发育的组织学变化是从活跃阶段到衰退阶段。最初的活跃阶段可见乳腺导管增生伴有上皮以及导管周围间质的增生，腺管周围可有浆细胞、淋巴细胞及大单核细胞浸润[7]。衰退阶段出现导管上皮萎缩并伴有明显间质纤维化，已经形成的纤维组织意味着乳房发育不能完全消退。

4 临床表现

患者大部分是双侧发育，通常有不同程度的不对称。乳房的变化往往无症状，偶伴有触痛，而乳头溢液罕见。发育特征为向心性发育，乳晕后方结节型发育往往为伴有触痛的盘状致密组织。根据Simon分级方法将男性乳房发育分为3级[8]。Ⅰ级：轻度但肉眼可见的乳房增大，不伴多余皮肤；Ⅱa级：中度乳房增大不伴有多余皮肤，Ⅱb级：中度乳房增大伴少量多余皮肤；Ⅲ级：明显乳房增大伴有多余皮肤，伴乳房下垂。

5 腔镜男子乳腺发育微创手术适应证

①Simon Ⅱb级及以上；②持续24个月不消退； ③有症状；④有恶变危险；⑤影响身心健康；⑥强烈要求手术。

6 腔镜男子乳腺发育微创手术绝对禁忌证

①合并严重的心脑血管、肝脏、肾脏等原发性疾病，凝血功能障碍等不适宜麻醉、手术；②合并其他疾病，如睾丸肿瘤、先天性睾丸发育不全综合征、甲状腺机能亢进、肝硬化、原发性性腺功能低下等可导致男子乳腺发育；③对手术效果不信任且手术愿望不强烈者。

7 腔镜男子乳腺发育微创手术相对禁忌证

①有乳腺肿瘤病史或乳腺手术史；②<14周岁。

第二部分 手术操作指南

1 术前标记

患者站立位，双手于两侧髂前上棘水平叉腰，抬头挺胸，目视正前方，双脚与肩同宽，标记腺体四周边界及需要吸脂的范围。

2 麻醉

全身静脉吸入复合麻醉。

3 体位

仰卧位，患侧肩关节外展，肘部屈曲，双上肢上抬 至鼻头水平悬吊于头架。过度上抬会绷紧胸部皮肤，影响手术操作空间。两侧各用一个头架，让前臂被绷带各自束缚于其上，不至于垂下。充分暴露腋窝。操作右侧乳腺手术床向左侧倾斜30°，操作左侧乳腺手术床向右侧倾斜30°。

4 显示器摆放

患者头侧上方两边各放置一个显示器，左侧手术时术者观看患者右前方显示器，右侧手术时术者观看患者左前方显示器。

5 配制脂肪溶解液

生理盐水400～500 ml +蒸馏水(注射用水)400～500 ml+2%利多卡因 30～40 ml+肾上腺素 0.5～1.0 mg。

6 操作过程

6.1 注射脂肪溶解液

①使用至少2个50 ml注射器，注射的同时器械护士吸满另一只注射器备用。②多孔注水针(2.0 mm×300 mm): 便于注射脂肪溶解液能够到达远处。③注水孔位置:在腋窝腋毛区皱褶处、腋中线平乳头处和腋中线乳房下缘交界处，使用11号尖刀片分别切开8、4、4 mm切口。④脂肪溶解液注射顺序:从乳腺后方即胸大肌筋膜前方开始，这样可以抓起乳腺，方便将注射针置入乳腺后方(如果先注射乳腺前方即皮下，皮下注射后，整个乳房比较饱满，不易抓起乳腺，增加乳腺后方注射的困难)，然后均匀注射皮下脂肪深方腺体浅部达到一定张力。

6.2 抽吸脂肪

①开始时间:脂肪溶解液注射 10 min后。②吸脂针：多孔吸脂内刨针(3.5～4.5 mm×300 mm)。③抽吸范围: 包括乳房区域及其周围皮下、乳房深层，保留适量脂肪。④抽吸乳房后方，宜抓起乳房，保证此处的抽吸事半功倍。吸脂针不能插入角度过大，以免进入胸大肌或胸腔。⑤检查脂肪抽吸效果:估计抽吸完善后，横扫或者左右小幅度摆动吸脂针，探查皮下及乳房后方，确认皮下及乳房后间隙层次已经抽吸出。

6.3 腔隙建立

置入腔镜之前，3号加长刀柄带10号圆刀伸入腋窝处切口，沿腺体浅面平行划断皮下Cooper韧带达到乳头附近，创建外上皮下空间，以便让操作剪刀和分离钳进入与腔镜的同一空间，节约手术操作时间。

6.4 trocar位置

抽吸脂肪孔为腔镜孔。进镜孔trocar(10 mm)位于腋毛区皱褶处，2个操作孔trocar(5 mm)分别位于腋中线平乳头处和腋中线乳房下缘交界处。trocar均为带螺纹塑料穿刺鞘，防止术中滑脱及热传导。

6.5 气腔压控制

维持腋窝气腔一定的气体量对保证手术顺利进行十分重要。气腔压太高，可能会增加出现胸壁皮下气肿的机会，可能影响到胸廓上部的大血管。气腔压过小，气腔会随呼吸运动而扩张和缩闭，操作困难。由于腋窝部皮肤与 trocar 之间不能达到腹壁皮肤与trocar 那种紧密程度，很容易漏气，需将输入气放在快速档，适当调高气腹机仪表上的气压上限至 10 mm Hg，而实际气腔压( 即仪表上的读数) 不可能达到，通常维持在8、9 mm Hg ( 1 mm Hg=0.133 kPa) ，流量20 L/min 以维持操作空间。

6.6 乳腔镜操作流程“九步法”

从腋下切口作为观察孔置入 30°腹腔镜,在良好照明和放大作用下通过电钩或电剪刀：①离断乳房腺体的外侧；②离断前方即 Cooper 韧带，也就是皮下；③离断腺体外上边界；④离断腺体后方与胸肌筋膜的联系；⑤离断内上边界，该区域有时会遇到胸廓内动脉的肋间穿支，需要辨认后电凝后切断，以防出血；⑥离断外下边界；⑦离断内下边界；⑧离断乳头正下(如果在前面步骤提前切断乳头下方腺体，乳房将失去固定支持功能，不方便对乳房周围的分离操作。另外，乳头下方腺体保留厚度至少 5 mm，正好与剪刀头部的直径5 mm 相当，过短会出现术后乳头凹陷，过长造成乳头凸起，二者都会大大抵消本手术美观的期望)；⑨离断内侧边界。至此，乳房腺体已经完全游离。

6.7 取出已经切除的乳房腺体

从腋下10 mm trocar孔先以血管钳拉出少许，至拉不出时，用细长组织剪切断外周紧贴 trocar 孔的部分腺体组织，使之变成一个长条，这样可以很方便彻底地完全取出。

6.8 平坦化“前胸壁”

乳房外周有时稍隆起，需要再对原先乳房位置周围进行吸脂找平，防止出现“火山口”现象，增加外型美观。

6.9 检查出血

腺体取出后，重新置入10 mm trocar，充气，腔镜下彻底止血，生理盐水冲洗创面。

6.10 摊平乳房皮肤

乳房过大、皮肤较多者，宜将皮肤平均分布在胸前，避免术后皮肤折叠贴合。

6.11 引流、包扎

从腋毛区trocar 孔放置高负压引流管，4-0可吸收线皮内缝合trocar切口，术后弹力绷带包扎。

7 并发症的防范与处理

7.1 皮下瘀血和积液

皮下瘀血和积液是腔镜男子乳腺发育手术最常见的并发症。发生原因除病人自身凝血机制障碍以外，多为术中术后处理不佳，包括术中止血不确实、吸脂找平后未再检查出血点、拔除trocar后未发现受trocar压迫组织的活动性出血、绷带及胸带绑缚时间不够、包扎松脱等。因此，应严格掌握适应证和禁忌证以减少该并发症发生，另外，选用合适的自粘性绷带及弹力胸带。对于已经发生术后活动出血者，经压迫无缓解应及时腔镜再次检查或扩大切口止血，并清除血肿。 少量积液可细针穿刺抽吸后自行吸收，多量积液细针抽吸无效者需小切口放置引流管引流再加压包扎，必要时可多点缝合皮肤与胸大肌筋膜固定。

7.2 表皮水泡及破损

胶布过敏或绑缚过紧会引起表皮水泡甚至破损，瘢痕体质可因此形成瘢痕。可选择脱敏胶布少量粘贴或者不使用胶带直接绷带绑缚纱布。

7.3 乳头麻木或坏死

支配乳头乳晕感觉主要神经为第4肋间神经外侧皮支，因此，尽量保留皮下脂肪避免过多损伤外侧皮支。乳头坏死往往因切断乳头后方时电凝时间过长、乳头后方腺体保留过少和术后压迫时间过长引起。因此，术中尽量冷刀处理乳头后方导管；保留一定厚度乳头后方腺体；术后乳头四周纱布垫起保护，每天检查乳头状况及是否敷料移位。

7.4 术后胸壁外观不自然

术后近期往往胸壁外观不自然，与术区脂肪和周围脂肪分布不均有关，可穿塑身衣1～3个月塑形，使局部脂肪重新分布。

7.5 感染

腔镜男子乳腺发育微创术后较少出现伤口感染。术中应注意无菌操作，一旦发生感染，按照外科学感染处理原则处理。

编审委员会成员(按姓氏拼音字母排序)

编写审定专家：范培芝、康骅、刘宝胤、骆成玉、屈翔、王海波

参加编写人员：白俊文、白雪、蔡振刚、陈宏甡、陈涛、陈魏威、崔猛胜、邓荣、丁波泥、丁锦辉、高铭泽、高伟、郭建猛、郭文斌、韩勇、贺青卿、胡俊丰、黄君华、孔令禹、梁栋、梁俊青、罗静、吕鹏威、马立、牛钊峰、欧阳杰、齐立强、岂怀华、任敏、尚宏清、孙立、孙湄杨、孙小亮、汪成、王建军、王萌、王文胜、王子函、吴高春、徐红、杨新华、雍伟、张春、张辉、张洛、赵海东、赵婷婷、祝国莲

执笔专家：刘宝胤、骆成玉