有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹30例抢救体会

杨 东

（重庆市潼南区人民医院，重庆 402660）

我院2012年以来我科共收治有机磷农药中毒所致呼吸肌麻痹患者30例，成功28例，死亡2例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组30例，男9例，女21例，年龄14～87岁，平均37.2岁，服药后到达我科时间30 min～12 h。所服农药包括乐果6例，氧乐果1例，敌敌畏9例，毒死蜱4例，乐氰1例，水胺硫磷6例，三唑磷3例。

1.2 临床表现：有恶心呕吐，呼出气带浓烈农药味或蒜味，大汗、流涎、大小便失禁。查体：唇舌及肢端发绀，双瞳缩小，意识障碍，呼吸微弱，10例入院时已有呼吸肌麻痹，1例院外已作过心肺复苏，其余19例在入院后10 h以内出现呼吸肌麻痹。

1.3 治疗：①入院后，不管院前是否洗胃，均用自动洗胃机再次洗胃。已出现呼吸麻痹者先紧急气管插管、机械通气，再床旁洗胃。洗胃后通过胃管注入20%甘露醇250 mL导泻。②解毒：a.胆碱酯酶复活剂：采用氯磷定每隔1 h肌内注射1 g，连续3次；再每隔2 h肌内注射1 g，连续3次；再改为维持量1 g肌内注射，4～6 h一次，共用72 h。b.抗胆碱药：强调不需要达到阿托品化，如果患者出现严重毒蕈碱样症状,给予阿托品注射液1～5 mg静脉注射。③所有患者在入院4～6 h内进行血液灌流（HP）治疗，我院采用颈内静脉或股静脉置入临时性双腔血透导管作为血透通路，使用HA230血液灌流器。患者从入院到开始HP的时间为1～3 h，血液灌流的血液量为200 mL/min，灌流2 h/次，肝素总量约为1 mg/kg或者用低分子肝素钠5000 U。④在治疗过程中监测生命体征，出现昏迷、急性呼吸衰竭等尽早气管插管、机械通气。⑤所有患者入院后禁食72 h以上，机械通气3 d以上仍不能脱机者，保留胃管，开始肠内营养。⑥输液以促进毒物排出，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；考虑有脑水肿者予以20%甘露醇脱水；⑦加强气道管理，保持气道通畅，患者意识恢复，自主呼吸恢复，肌力恢复，咳嗽有力，作脱机试验，成功者拔出气管导管。⑧拔出气管导管后，加强翻身拍背，促进痰液引流。在整个过程中注意防治VAP。

2 结 果

2.1 成功28例，死亡2例，病死率6.67%，明显低于我国部分地区流行病学调查有机磷农药中毒的病死率[1-2]。成活的28例患者机械通气最短1 d，最长7 d，平均2.8 d。氯磷定使用36～64支（0.5克/支），平均40支。阿托品使用最少者0.03 mg/kg，最多者10 mg/kg，平均2 mg/kg。住院时间2～7天，最长10 d。

2.2 死亡的2例患者：1例与服毒量大，年龄大于90岁，极度消瘦有关；另1例与服毒量大，发现较晚，服毒至入院大于10 h有关。

3 讨 论

3.1 有机磷杀虫剂是目前使用非常广泛的一种农药，急性有机磷杀虫剂中毒（AOPP）是一种常见急诊内科疾病[3]，我科有机磷中毒患者占同期农业杀虫剂中毒患者的50%以上，严重中毒者表现为中枢神经系统抑制、肺水肿、呼吸肌麻痹以致死亡[4-5]。阿托品作为外周抗胆碱药，通过阻止堆积的乙酰胆碱与乙酰胆碱受体的结合，从而起到解毒作用[6]。多年以来，阿托品被医务人员作为治疗有机磷农药中毒的最重要的药物，以至于达到阿托品化或阿托品中毒后仍不敢减量，并继续大量使用。阿托品对有机磷中毒的肌无力、肌麻痹无效。大剂量阿托品中毒亦表现为呼吸肌麻痹，与有机磷农药中毒直接导致的呼吸肌麻痹不易区分。据报道有机磷农药中毒死亡病例中，有18%～60%阿托品过量中毒而死[7]。目前国内外救治有机磷中毒仍以应用阿托品为主，医务人员普遍认为阿托品化与阿托品中毒的界线不易掌握，稍有不慎就导致阿托品中毒，且发生了阿托品中毒亦不能被正确认识[8]。在有机磷农药中毒的救治中，复能剂是治本，而抗胆碱药物是治标，用药原则应以复能剂为主，抗胆碱类药为辅[9]。在本治疗方案中，阿托品仅用来对症，患者出现严重毒蕈碱样症状给予静脉注射1～5 mg，强调不需要达到和维持阿托品化。

3.2 血液灌流对清除大分子毒物，脂溶性、易与蛋白质结合的药物与毒物效果佳，能让溶解在血液中的物质，尤其是大分子的外源性药物、毒物吸附到灌流器上，迅速有效地清除血液中有机磷农药，阻止其与胆碱酯酶连续结合，并有效地提高了患者的成活率，减少并发症的发生及反跳现象[10]。

3.3 有机磷农药中毒最严重而致命的并发症为呼吸肌麻痹而致急性呼衰，其治疗原则为采用有效的机械通气，为抗毒药物使用羸得时间[11]。

3.4 这种以血液灌流和胆碱酯酶复能剂为主，以机械通气作为呼吸衰竭的保障，抗胆碱药物仅作必要时对症，不强调阿托品化的方案，有效避免了抗胆碱药物过量及中毒的发生，提高了抢救有机磷农药中毒的安全性，有效避免了医护人员纠结于阿托品过量与不足的困惑之中，减轻了医护人员的工作量，大大减少了抗胆碱药物的用量，明显降低了有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹患者的病死率[12]。