毒性中药饮片临床安全运用

邹会英

(许昌市第二人民医院，河南 许昌 461000)

毒性中药饮片临床运用风险较大，许多临床大夫望而却步，但运用毒性饮片解决临床难以攻克的疾病却时有报导。2018年2月6日，中国科学院院士陈竺获因“阐明急性早幼粒细胞白血病的分子机理并开创革命性疗法”获舍贝里奖[1]。全反式维甲酸和三氧化二砷(俗称砒霜)实施综合治疗已成为急性早幼粒细胞白血病的首选治疗。临床上使用砷剂的理念起源于中医药，含砷的中药砒霜是目前认为毒性最大的中药。毒性饮片马钱子治疗风湿[2]，生半夏[3]、生南星[4]治疗肿瘤在临床上已经取得了满意疗效。2012版《三级中医医院评审标准》规定，无毒性中药饮片的不查不影响总分；2017版《三级中医医院评审标准》对毒性中药饮片的管理中规定，未使用毒性中药饮片的不得分[5]。此皆说明管理部门在引导医疗机构合理使用毒性中药饮片。然而，安全、有效地使用毒性中药饮片离不开中医药理论的指导，如砒霜剧毒，服用剂量很难掌握，私自服用有生命危险，如果临床治疗中需要用到，必须在专科医生的指导下使用。笔者查阅中医药经典，根据中医药理论，毒性中药饮片的合理使用应遵循以下原则。

1 中医辨证，对证治疗

辨证论治是中医学的精华，吻合现代“精准医疗”的思维。医生遵循辨证论治的思维方法，异病同治或同病异治，在证候病机性质判断可靠、理法方药吻合病机、用药准确的情况下，可实现毒性中药临床中的安全有效。现代研究[6]提出：药物施用于机体后“有病病受之，无病体受之”的思维，说明患者服药后起到治疗作用，正常机体服药后可产生毒副作用，临床需要医生基于诊断情况分别对症治疗。另外，根据患者人群的差异应审慎用药，如老年人脏器功能的退行性改变，影响药物的体内分布、吸收、代谢和排泄过程，肝肾功能、免疫功能均较成年人减低1/3～1/4。老年人用药应严格控制适应证，剂量一般从“最小剂量”开始，并酌情减量。妊娠患者用药应严格控制可能致畸、致流产等药物，如有毒中药雷公藤、朱砂等，行气活血中药三棱、莪术、红花等。

2 中药复方配伍

中药配伍理论中包括“相畏”和“相杀”理论，二者均提出可以借助一种药物来抑制另外一种药物的烈性或毒性，如半夏畏生姜，甘遂畏大枣，绿豆杀巴豆毒等。相关配伍理论在中药炮制和复方配伍中得到了广泛运用。君、臣、佐、使是中药配伍的核心理论，佐药有佐助、佐制、反佐3方面的意义，也是中药方剂配伍的精髓。佐制药归根结底在有毒性药品的处方中起着重要的佐制、反佐两方面的作用，即针对处方中药物在发挥治疗作用时出现某些偏性、峻性及毒副作用而设的。通过佐制药配伍，既增强了疗效，又尽可能兼顾中药治病的安全性，如甘遂、芫花、大戟等组成了经典名方十枣汤，3药皆是有毒之品，药性峻猛，攻逐水饮力强，容易伤正，所以佐以大枣十枚益气护胃养中，又可制约诸药峻烈之性[7]；温脾汤出自孙思邈的《千金要方》，主治阴寒内盛、脾阳受损的寒积便秘，方中附子大辛大热解凝散寒温壮脾阳，其所含的乌头碱类成分具有较强的毒性，但配伍甘草片后，可使乌头碱的煎出量大大减少而降低毒性[8]。

3 中药炮制入药

炮制是中药的特色，中药经过炮制可以增加疗效，改变药物的性能，运用范围更广，同时还可消除或降低药物的毒副作用。净制可以去除毒性部位，如斑蝥去头、足、翅；沙烫马钱子后毒性成分士的宁和马钱子碱转变成异形结构和氮氧化物，毒性降低，生物活性保留用于治疗风寒湿痹、筋脉不舒、四肢麻木、腰腿疼痛、跌打损伤等。常山酒炒后，其涌吐作用减弱；半夏是临床常用中药，毒副作用主要对口腔、咽喉、消化道黏膜有强烈的刺激性，严重的喉头水肿可致呼吸困难，甚至窒息危急生命。半夏用生姜炮制为姜半夏，用白矾等辅料炮制为法半夏，还有竹沥半夏和半夏曲，通过炮制即降低和消除了毒副作用，又扩大了半夏的主治范围[9]。

4 剂量控制

“中药之密在于剂量”。剂量的大小和方剂要达到的治疗作用密切相关，如柴胡在小剂量时(4 g)可升举清阳，中剂量时(4～12 g)可疏理肝气，大剂量(﹥12 g)可散表透邪。对于补中益气汤中柴胡、升麻的运用罗美在《古今名医方论》中曰：“凡脾胃一虚……胃中清气下沉，用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令矣……益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也。”用药的剂量、时间和引起毒副作用的程度关系密切。“常用量”“极量”“最小中毒量”是现代药理学提出的概念。为防止毒副作用的发生，应采取手段控制毒性中药的用量，一般不超过《中国药典》规定的用量，病情需要增加用量的应中病即止，如：马钱子炮制后入丸散，外用适量；巴豆制霜入丸散；关木通、大戟、芫花、牵牛子等内服；外用的雄黄、砒石、轻粉、铅丹等。“人参杀人无过，大黄救人无功”，充分说明了临床辨证论治的重要性，同时也提醒临床上对于这类具有补益作用的中药，毒副作用虽然较小，但却不可随意长期或大量服用。如人参在长期或大量服用后可出现失眠、腹泻、血压升高、头痛心悸等不良反应，还有服用人参蜂王浆致急性肾炎血尿加重的报道。甘草片调和诸药，用量过大或久服后，可出现脘腹痞满或水肿。

5 合理煎煮

对于某些有毒中药可通过煎煮降低毒性，如附子先煎，有毒的乌头碱类成分水解毒性降低；细辛虽有“不过钱”之说，但临床运用有时超过3 g，甚至高达15 g亦无碍者，因久煎后其毒性成分可挥发掉。服药时间的选择也可减小药物的不良反应，如对胃肠道有刺激性的药物，宜饭后服用。

6 中病即止

古人将药与毒并列，认为中药都有偏性，“是药三分毒”。《素问·五常政大论篇》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”说明病情缓解了就要停药，或转用他药进行治疗，长期大剂量使用任何药物都可能出现不良反应或者毒副作用，临床要规避此类的不合理用药行为。毒性饮片都是偏性较强的，用药更需严格遵循“中病即止”理论。

7 小 结

中医药人员对于毒性饮片的使用应坚持“有毒观念，无毒用药”，使用药物之前，应深刻认识到药物的毒性，熟练掌握毒性饮片的使用原则。使用时要无毒使用，确保用药的安全，遵循辨证使用、复方配伍、炮制入药、控制剂量、合理煎煮、中病即止的原则。使用后要注意观察患者的用药反应。在中医药理论指导下，对毒性饮片不仅仅不再畏惧使用，更要在临床中发挥积极地作用。