杨运宽运用针药结合治疗临床验案3则

刘正康,朱凤亚,汤莉洁,江泰君,杨运宽

(成都中医药大学,四川 成都610075)

杨运宽教授系成都中医药大学博士生导师,全国第5批名老中医药专家,从事中医临床、教学、科研工作47年,具有深厚的中医学术造诣,积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随杨运宽教授待诊学习,受益良多。今录其临床医案3则,供同道借鉴。

1 燥痹

患者,女,65岁,2019年4月13日初诊。主诉：口舌干燥3年。自述口内灼热麻木,舌体干燥少津,屈伸不利,常伴眼鼻干燥不适,无口眼斜等症状。在外院唇腺活检提示：淋巴细胞轻度浸润,唇腺活检分级为1级。患者平素性急,诊见两颧微红,纳可,眠差,二便调,舌体偏瘦,舌红,舌尖有点刺少津,舌中有裂纹,苔少,脉细数。中医诊断：燥痹,辨证为阴虚火旺证。治则：清热润燥,滋阴养血。方药：干石斛30 g,生地黄、熟地黄、麦冬、天冬、麸炒枳壳、茵陈、蜜枇杷叶各15 g,酒黄芩、砂仁、盐黄柏各10 g,甘草片5 g。每日1剂,水煎服,分3次服完,每次150 m L,共服6剂。针刺处方：①选穴：金津、玉液,双侧中冲、尺泽、太溪、三阴交。②操作：常规消毒后以三棱针点刺金津、玉液及双侧中冲,每穴每次以1～2滴出血量为度,余穴选取0.35 mm×40 mm一次性无菌针具施治,双侧尺泽得气后施以提插捻转泻法,双侧太溪、三阴交得气后施以提插捻转补法,留针30 min,每15 min行针1次,每周治疗5次。

2019年4月20日二诊：患者自述服药后唾液量明显增加,舌体灼热感降低,睡眠时长增加,情绪易怒,余症未见明显改善。诊见颧红渐褪,舌红,舌尖有散在点刺,舌中裂纹变浅,苔薄黄,脉细数。方药：守上方,生地黄、熟地黄各增至20 g,干石斛增至40 g,加菊花、葛根各10 g,钩藤30 g(后下)。煎服法和剂数同前,针刺处方同前。

2019年5月7日三诊：患者自述服药后症状已去七八,偶感舌干口渴,眼鼻症状改善。诊见舌体灵活柔软,舌淡红润泽无裂纹,苔薄黄,脉细。沿用复诊方药,再服4剂,针刺处方同前。

1个月后电话随访,患者自述症状悉除,偶感口干,饮水后可自行缓解。

按语：杨运宽教授认为,燥痹的临床症状类似西医的干燥综合征。燥邪侵袭,先犯肺卫,多从口鼻而入,损伤肺津。燥胜则干,故患者出现一系列津液亏损症状。肺朝百脉,通调水道,久病燥邪由表入里,耗伤津血,致心血亏虚,血脉不畅,水道不行,津液不布,脏腑器官失于濡养,虚火内生。燥者润之,初诊时杨运宽教授以甘露饮为基础方,加用黄柏以佐清虚生津之功,并配砂仁化湿健脾。二诊时患者阴液得续,虚热渐除,燥热阴虚之象改善,此时当尽除燥邪,养阴生津。故将生地黄、熟地黄各增至20 g,干石斛增至40 g,并配葛根以助滋阴清热之功,加钩藤、菊花疏利头目,清肝泻火,防动风传变。心开窍于舌,故以三棱针点刺金津、玉液、中冲,以祛瘀通络。患者肺燥津伤,舌红有点刺,故取肺经之合穴尺泽清肺泄热,疏通头面经络,配伍三阴交、太溪滋阴润燥,以助金水相生、培土生金之功。三诊时患者诸症渐愈,故沿用二诊处方配伍针刺以祛邪安正。

2 湿疮

患者,男,36岁,2019年5月11日初诊。主诉：全身散在丘疹伴瘙痒渗出5个月。自述双侧上下肢、胸腹部反复出现淡红色丘疹,伴瘙痒、渗出、鳞屑,食冷饮加重。诊见搔痒处有抓痕、红肿,并伴鳞屑、轻微皮质增厚、色素沉着,纳差,眠可,二便调,舌体胖大且边有齿痕,舌质淡,苔白厚腻,脉濡细。中医诊断：湿疮,辨证为脾虚湿蕴证。治则：补脾益胃,利湿止痒。方药：黄芪30 g,白鲜皮20 g,当归、地肤子、茯苓皮、泽泻、茯苓、桂枝各10 g,甘草片3 g。3剂,水煎服,每2 d服用1剂,每日服3次,每次150 m L。针刺处方：①选穴：局部皮损处,双侧曲池、丰隆、足三里、地机、血海、阴陵泉。②操作：常规消毒后,用一次性软柄梅花针扣刺局部皮损处,以潮红微渗血为度,隔日1次,每周3～4次。选取0.35 mm×40 mm一次性无菌针具针刺。双侧曲池、丰隆,得气后施以提插捻转泻法,双侧足三里、地机、血海、阴陵泉得气后施以平补平泻法,留针30 min,每15 min行针1次,每周5次。

2019年5月18日二诊：患者自述服药后下肢内外侧湿疹好转,上肢、胸腹部未见改善,纳可,睡眠时长增加1～2 h,诊见下肢原皮损处色素减退,无红肿渗液,上肢、胸腹部皮损面积缩小,舌体胖大无齿痕,舌质淡红,苔白腻,脉濡细。方药：人参、当归身、泽泻、猪苓、黄芩片、升麻、防风、知母、黄柏、羌活各10 g,苍术、白术、葛根、川牛膝各20 g,苦参、茵陈各5 g,炙甘草3 g。3剂,煎煮及服用方法同前,针刺处方同前。

2019年5月25日三诊：患者自述服药后全身湿疹好转,仅上肢内侧偶有瘙痒。诊见下肢、胸腹部原有皮损处结痂,触之柔软,色素渐褪,仅在上肢前臂内侧见极少数0.5 cm×0.5 cm淡红色丘疹,舌体适中,舌淡红,苔薄白,脉细。方药：守上方继续服药3剂,煎服法同前。针刺处方：去除局部皮损处梅花针扣刺,余治疗同前。

半个月后随访,患者自述食欲改善,精力充沛,原皮损已愈,色素褪去,触之与周围皮肤无异。

按语：杨运宽教授认为,患者素体脾弱,饮食失节,复感湿邪,遂生痰饮、瘀血,治当祛瘀除湿,内湿除,则外湿自去。“旧血不去,则新血断然不生”“去宛陈莝”,故杨运宽教授初诊以当归补血汤合五苓散加减祛除瘀血、痰饮,配茯苓皮、白鲜皮、地肤子燥湿止痒。二诊见皮损色素减退,丘疹范围缩小,此乃脉道通利、瘀血渐祛之象。治当健脾燥湿,清热止痒,故换以当归拈痛汤重其除湿之功,轻其清热之功,并配黄柏燥湿止痒,川牛膝祛瘀通经,引湿下行,以助诸药化湿。在针刺选穴上,杨运宽教授以脾胃经穴为主,以健脾除湿,配伍大肠经合穴上下同治,并用梅花针扣刺局部皮损处,以祛瘀通络,除蕴肤之湿。三诊继续沿用二诊治法以尽除湿邪,经此内外合治月余,诸症悉除。

3 淋证

患者,女,50岁,2019年5月25日初诊。主诉：小便灼热疼痛40余日。自述小便灼热,偶有轻微疼痛伴尿频,尿色淡黄,无少腹、腰部叩击痛及牵拉痛。发病后1周血常规检查示：白细胞计数11.2×109/L,余无异常。经带无明显改变。诊见患者面色黄,身形瘦小,精神可,眠可,纳差,大便成形,日行1次,舌淡苔白,脉细数。中医诊断：淋证,属本虚标实证。治则：健脾除湿,清热通淋。方药：黄芪30 g,人参、麸炒白术、当归、陈皮、升麻、淡竹叶、柴胡、炒王不留行、甘草片各10 g,瞿麦、滑石(包煎)各15 g,车前子、怀牛膝各20 g。3剂,水煎服,每2 d服用1剂,每日服3次,每次150 m L。针刺处方：①选穴：双侧委中、中极、膀胱俞、三阴交、脾俞。②操作：常规消毒后,选取0.35 mm×40 mm一次性无菌针具,得气后施以平补平泻法,留针30 min,每15 min行针1次,每周5次。服药治疗期间,嘱其注意外阴卫生,禁房事。

2019年6月1日二诊：患者自述小便灼热感减轻,无尿频、尿痛,尿色正常。诊见患者面黄,精神可,纳可,眠可,舌淡红,苔薄白,脉细。方药：守上方服用3剂,煎服法及针刺处方同前。

1周后电话随访,患者诸症悉除,食欲开,经带正常。

按语：杨运宽教授认为,患者脾胃虚弱在前,膀胱脉络失养于后,复感湿热,故发为本病。治此虚实夹杂之证,当以补虚为主,泻实为辅。故杨运宽教授初诊以补中益气汤合八正散加减化裁,重用黄芪以补中益气,助脾升清,配伍王不留行、怀牛膝助诸药除湿泄热,利尿通淋。二诊见患者小便痛减伴轻微灼热,纳可,面黄,此乃湿热渐祛、脾脏渐复之象,治当健脾通淋,故继续服用初诊方3剂以清补兼施。本病病位在膀胱,故取膀胱下合穴委中以泄热通络,俞募配穴以疏利气机;再取足三阴经交会穴三阴交和脾俞,以健脾利湿,利尿通淋。