焦黎明针药并用治疗神志病经验※

张凌云

(山西省中医院,山西 太原030012)

焦黎明教授是第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,其继承前人学术经验和学术思想,运用头针治疗脑血管病引起的偏瘫、偏麻、失语及顽固性眩晕、头痛等效果突出,同时将头针用于神志病的治疗,也取得了显著疗效。现将焦黎明教授针药并用治疗神志病诊治经验介绍如下。

1 重视辨证，强调病位与病性

神是一切生理活动、心理活动的主宰,也包括生命活动外在的表现。《灵枢·本神》云：“肝藏血,血舍魂……脾气虚则四肢不用,五脏不安……心藏脉,脉舍神……肾气虚则厥,实则胀,五脏不安。”焦黎明教授认为,五脏藏五神,五脏病变可致情志异常,心、肝两脏病变最易伤神,而脾、肾两脏可直接影响诸脏,出现“五脏不安”。

1.1 神志病主要责之于心与肝 《素问·宣明五气》云：“五脏所藏,心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”焦黎明教授认为,神志活动由五脏统领,其中肝为刚脏,体阴而用阳,性喜升,恶抑郁。若肝失疏泄,最易郁而化火,火性上炎,扰动心神,诱发神志疾病。心为君主之官,心藏神,主神明,《素问·灵兰秘典论》中有：“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·邪客》中有：“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也。”故心所藏之神在五神系统之中具有支配作用,故影响心神的因素均可引发神志疾病。

1.2 脾、肾与神志病的关系 脾主运化,包括运化水谷与水湿,脾失健运,生痰生饮,而痰饮是导致神志异常的重要因素,如痰火上扰可致虚烦不眠、坐立不安;痰浊上蒙可致癫病、狂病。肾为神志活动之根。《灵枢·决气》曰：“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。”《灵枢·本神》云：“生之来,谓之精,两精相搏谓之神。”指出精是人体神志活动的根本。张景岳强调“禀赋不同,情志亦异”。肾主藏精,精有先后天之分,先天之精决定了神志病是否易感。后天之精来源于脾胃化生的水谷精微和五脏六腑的余气,与先天之精一样,藏于肾。清·唐宗海在《中西汇通医经精义》中明确阐述了肾精与神志的相互关系为“精以生神,精足神强,自多伎巧。髓不足者力不强,精不足者智不多”。故肾的精气盛衰直接关系到精力的充沛与神志活动[1]。

1.3 病理因素为痰、气、火 《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也。”《丹溪心法》亦云：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”说明气郁是疾病发生的基础。气郁则不能正常输布津液,津液凝结为痰,如《仁斋直指方》云：“气结则生痰,痰盛则气愈结。”若痰气交结,郁而化火,上扰神明,便可引发神志疾病。此外,气滞挟湿痰、食积、热郁者,多属实证;久病由气及血,由实转虚,如久郁伤神,心脾两虚、阴虚火旺等均属虚证[2]。焦黎明教授认为,神志病须辨病位、阴阳、虚实。总结辨证分型有肝气郁结,气郁化火,痰热扰神,痰火内盛,心脾两虚,阴虚火旺,心胆气虚,心肾亏虚。

2 辨证施治，针药并用

2.1 清热化痰,健脾和胃 痰热易扰心神,引发神志病,而脾胃为生痰之源,故焦黎明教授注重健脾和胃之法,再配合清热化痰之品,起到标本兼治之功。临床常用二陈汤、温胆汤、礞石滚痰丸、半夏白术天麻汤等加减以清热化痰;以六君子汤、归脾汤等加减以健脾养血;以小承气汤加减以和胃降逆,通腑泄浊。根据病情变化及辨证,以法半夏、陈皮、竹茹、枳实、黄芩、黄连、苍术等健脾燥湿,清热解毒;吴茱萸、川椒温胃散寒;猪苓、泽泻、白术温肾健脾利水;痰热较重者则加用胆南星、橘红、贝母,以清热化痰,息风定惊。

2.2 调和阴阳,交通心肾 历代医家认为,阴阳的盛衰是神志病发病的主要因素。《素问·生气通天论》曰：“阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂。”《素问·宣明五气论》曰：“邪入于阳则狂,邪入于阴则痹,搏阳则为癫疾。”说明机体阴阳平衡失调,不能互相维系,以致阴虚于下,阳亢于上,心神被扰,发为神志病。焦黎明教授善从阴阳论治,常用一贯煎、黄连阿胶汤、知柏地黄丸等加减以滋阴降火;交泰丸加减交通心肾,引火归元;滋水清肝饮滋阴补肾,清泻肝火。根据证候变化及病情轻重,加牡蛎、龟板、磁石重镇潜阳;知母、栀子、淡豆豉清虚热除烦;月经不调者加香附、益母草以理气开郁调经。

2.3 疏肝理气,使气顺郁 解神志病的发生多因七情所伤,导致肝失疏泄,脾失运化,心神失常,脏腑阴阳失调所致。《医方论·越鞠丸》云：“凡郁病必先气病,气得流通,郁于何有?”因此,疏通气机为神志病的首要治则。焦黎明教授常用越鞠丸治疗六郁,症见胸膈痞闷,脘腹胀痛,嗳腐吞酸,恶心呕吐,饮食不消,舌苔腻,脉弦者。另外,常以柴胡疏肝散疏肝理气解郁,逍遥散疏肝解郁养血。根据辨证及夹杂不同证候者,可加郁金、青皮以助解郁;旋覆花、代赭石、陈皮平肝降逆;山楂、神曲、鸡内金消食化滞;气滞血瘀者加当归、桃仁、红花、丹参活血化瘀。焦黎明教授在辨证治疗神志病中善用安神之品,如远志、首乌藤、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、琥珀等。如失眠伴惊悸、健忘者,可加远志、首乌藤、生龙骨、生牡蛎;如虚烦不得眠,伴有惊悸、怔忡者,可加炒酸枣仁;如烦躁不宁、惊风抽搐者,可加琥珀。

2.4 头针配合体针 焦氏头针由焦顺发所创,根据针灸理论基础,结合现代医学中大脑皮层功能定位的知识,将头部分为运动区、感觉区、血管舒缩区、精神情感区、晕听区等19个刺激区[3]。焦黎明教授在前人基础上,加入安神区、制狂区,并选择安神区(眉间向上引2 cm连线)、精神情感控制区(在前后正中线旁2 cm,从血管舒缩区开始向前引4 cm长)、晕听区(从耳尖直上1.5 cm处,向前后各引2 cm水平线)、制狂区(从枕骨粗隆处取35°角向哑门,左右斜下至第2颈椎横突)治疗神志病。根据不同的疾病选取相应的头针分区,并配合经络穴位增强疗效。操作方法为：采用飞针手法进针,即用一手拇、食指捏住针体距针尖2 cm的位置,沿着刺激区方向,使针尖对准进针点,手指尖距头皮5～10 cm,然后手腕突然往腹侧屈曲,使针尖冲刺进头皮下。进针后食指呈半屈曲状,用拇指第1节掌侧面和食指第1节桡侧面捏住针柄,然后用食指掌指关节不断伸屈,使针体快速旋转,频率为160～200次/分,直至患者出现针感[3]。

不寐选取精神情感区、安神区,配神门、印堂以宁心安神。随证配穴：心脾亏损配心俞、脾俞;心肾不交配心俞、肾俞、太溪;心胆气虚配心俞、胆俞;肝阳上扰配太冲;脾胃不和配足三里;痰热内扰配内关、丰隆。癫证选取安神区、精神情感区、晕听区,配心俞、肝俞、脾俞、丰隆、神门。狂证选取制狂区、精神情感区、安神区,配上星、神庭、内关、神门。郁病选取精神情感区、安神区,配百会、神庭、印堂。惊悸、怔忡选取安神区、精神情感区、晕听区,配神门、阴郄、心俞、巨阙。

3 病案举例

患者,女,54岁,2018年5月7日就诊。主诉：急躁易怒,失眠1年余,加重3个月。现病史：1年前因情绪刺激出现间断烦躁不安,急躁易怒,失眠,胡思乱想,胸闷胁胀,当时未予重视,症状逐渐加重,3个月前出现彻夜难眠,记忆力减退,反应迟钝,不欲饮食,其余之前症状均有加重,遂来诊。现症见：烦躁不安,急躁易怒,失眠,胡思乱想,胸闷胁胀,记忆力减退,反应迟钝,不欲饮食,二便调,舌质红,苔黄,脉弦数。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、甲状腺功能、性激素检查均未见明显异常,宗氏抑郁焦虑自评量表检测提示中度焦虑抑郁症状。头颅CT检测未见明显异常。中医诊断：郁病,证属肝郁脾虚。治则：疏肝理气,养血健脾。处方：远志、炒酸枣仁、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、首乌藤各30 g,白术、牡丹皮、栀子、淡豆豉各15 g,当归、白芍、柴胡、茯苓、郁金各12 g,炙甘草、薄荷各6 g,生姜3片,每日1剂,水煎服。头针选取安神区、精神情感区,配合百会、神庭、印堂,针刺手法采用飞针手法进针,进针后食指呈半屈曲状,用拇指第1节掌侧面和食指第1节桡侧面捏住针柄,然后用食指掌指关节不断伸屈,使针体快速旋转,频率为160～200次/分,直至患者出现针感,留针30 min。针灸治疗在我科门诊综合治疗室进行,每日1次。治疗1周后复诊,患者烦躁不安减轻,睡眠有所好转,无胸闷胁胀,饮食好转,舌质淡红,苔薄黄,脉弦。继续治疗2周后患者未再烦躁不安,睡眠正常,无其他不适症状,舌淡,苔薄白,脉缓,复查宗氏抑郁焦虑自评量表提示无焦虑抑郁症状。

按语：本例患者因情志所伤,致肝失条达,气机郁滞,肝郁抑脾,耗伤心气,营血渐耗,心失所养,神失所藏,导致心神不安,故拟方逍遥散加减以疏肝养血健脾。方中柴胡疏肝解郁,使肝气条达,为君药。当归养血和血;白芍养血敛阴,柔肝缓急,为臣药。白术、茯苓健脾祛湿,使运化有权,气血有源;炙甘草益气补中,缓肝之急,为佐药。用药中加少许薄荷疏散郁遏之气,透达肝经郁热。生姜温胃和中,为使药。当归、芍药与柴胡同用,补肝体而助肝用,血和则肝和,血充则肝柔。远志、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、首乌藤宁心安神。诸药合用,使肝郁得疏,血虚得养,脾弱得复,气血兼顾,体用并调,肝脾同治。