黄遂柱治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎经验介绍

张二瑞,牟 攀

(河南中医药大学,河南 郑州450046)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis arthritis,KOA)是一种慢性退行性关节疾病,其特征为关节软骨退行性变和继发性骨质增生,又称增生性关节炎、肥大性关节炎,好发于中老年人,影响患者的日常生活质量。患者常有关节疼痛、关节扭转范围小、行走台阶时症状加重、蹲立体位转换难度大等症状,失治或误治会导致关节畸形甚至残疾[1]。

黄遂柱,教授,医学博士,主攻关节疾患,临床治疗中以现代诊疗技术为基石,以中医药理论为指导,中西医联合相互补充,治疗KOA效果较好。笔者有幸跟师学习,现将黄遂柱教授治疗寒湿痹阻型KOA经验介绍如下。

1 辨证求因，标本兼治

中医认为,KOA多归于“骨痹”范畴,症状类似于寒湿痹阻证。有学者针对其中医分型进行研究发现,寒湿痹阻型KOA在临床中相对常见[2]。黄遂柱教授认为其中医病机在于肝肾亏虚,正气不足,寒湿邪气,侵袭下肢,邪气留滞筋脉、关节、肌肉,经络闭塞,气血运行不畅,不通则痛,关节肌肉的肿胀、疼痛和屈伸不利等一系列病证随之而来;疾病日久,耗伤气血,损及肝肾,筋脉失于濡养,继而出现腰膝酸软、肢冷、疼痛等不适症状。独活寄生汤具有补肝肾、祛寒湿邪气、缓解骨节痹痛的功效。因此,黄遂柱教授临证多采用独活寄生汤联合富血小板血浆治疗KOA,效果较佳。

2 治则与验方

黄遂柱教授认为,寒湿阻滞是KOA发病的中心环节,治疗应以祛寒除湿为主,兼顾补益肝肾,采用中西医结合治疗方案以改善膝关节功能,方用独活寄生汤加减。

研究表明,独活寄生汤对膝关节功能的改善大有裨益[3]。独活寄生汤最早出现于唐·孙思邈《备急千金要方》,方中独活、细辛入足少阴肾经,主祛下焦与筋骨间的风寒湿邪,温通血脉,蠲痹止痛,配合秦艽、防风发散阴经风寒,搜剔筋骨风湿,舒利筋络关节;桑寄生益气血而祛风湿,配合杜仲、牛膝以补益肝肾,强筋骨;熟地黄、当归、川芎活血养血;人参、肉桂、茯苓益气补阳,入肝肾、血分而祛寒;白芍、甘草相合,缓急舒筋。全方合用,共奏祛风寒湿邪、补益正气之功,使风寒湿邪俱去,血脉运行畅通,其痛自愈,正所谓“祛邪先扶正,正旺则邪自除也”。研究发现,独活寄生汤能够通过影响KOA患者机体核苷酸结合寡聚化结构域(NOD)样受体家族3(NLRP3)炎症小体介导的核因子κB(NF-κB)信号通路关联因子表达,降低体液炎性细胞占比及血清和关节液内的白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,达到缓解KOA症状、调节软骨细胞生长与凋亡的目的,且其活性成分龙胆碱在减缓炎症效应及保护软骨细胞方面效果较好[4-5]。

3 验案举例

患者,女,68岁,已婚。2018年8月31日因“双膝关节肿胀疼痛伴活动受限10余年,加重1个月”就诊于我科。既往无膝关节外伤及手术史。查体：双膝关节肿胀疼痛、内翻畸形,皮温略高,关节间隙压痛,内侧明显;髌骨研磨试验(＋),髌骨抗阻试验(＋),髌骨外推试验(＋),内翻应力试验(＋);主被动屈伸活动受限明显,查体未见异常。就诊时由家属扶入诊室,精神稍差,诉双膝关节胀痛,活动后尤甚,屈伸不利,乏力,睡眠差,纳可,大便质稀,小便清长,舌质淡,苔白滑,脉沉。西医诊断：KOA(双膝)。中医诊断：骨痹病,寒湿痹阻型。治则：温经散寒除湿,兼以补益肝肾。处方：独活寄生汤加减(独活10 g,桑寄生30 g,盐杜仲10 g,川牛膝10 g,细辛3 g,秦艽20 g,茯苓15 g,桂枝10 g,防风10 g,川芎10 g,党参片10 g,当归10 g,炒白芍30 g,醋延胡索10 g,甘草片6 g),20剂,每日1剂,水煎取汁200 m L,早晚温服。西医治疗给予制备后的富血小板血浆10 m L双侧膝关节腔注射,每月注射1次。同时加强股四头肌锻炼,增强肌力。

2018年9月20日二诊：患者精神较治疗前好转,食欲较前好转,食量较前增加,膝关节疼痛减轻,可短距离自行走动,中药守上方继服20剂,继续腔内注射富血小板血浆,每月注射1次。同时注意关节保暖,减少爬山、下楼等加重膝关节负重活动,避免过度劳累。

2018年10月10日三诊：患者精神佳,饮食、睡眠明显改善,关节不适症状明显减轻,可长距离行走,关节活动度明显改善,继续原治疗方案不变,天气渐变,注意关节防护。

2018年10月30日四诊：患者精神佳,饮食、睡眠佳,关节基本无疼痛、肿胀等不适,行动自如,再次行富血小板血浆腔内注射治疗,每月注射1次,然后配合一诊方药间断口服半年,以巩固疗效。随访至今,患者日常生活可自理。

4 讨论

中医古籍中尚未发现与KOA对应的病名,现代医者多从中医骨痹病寒湿痹阻证入手选药施治。目前,西医对KOA的治疗多采用非甾体类抗炎药物,尽管消炎止痛效果较好,但不良反应较多,长期服用可导致胃肠道不适[6]。研究显示,独活寄生汤可以有效减轻痛感,缓解炎症反应,加快软骨细胞发育[7-8]。

从病因方面看,KOA的发病多与膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等导致关节软骨受损有关,然而关节软骨再生能力较弱,自我修复能力较低。研究表明,富血小板血浆能对关节软骨进行修复,恢复关节面完整性,重建关节功能,防止关节退变[9]。通过离心自体新鲜全血制备而成的血小板浓缩物即称为富血小板血浆,富血小板血浆主要成分中包含的血小板浓度较高,可以释放大量生长因子,同时含有纤维蛋白、纤维结合蛋白和玻连蛋白等成分。研究发现,血小板所释放的生长因子能加快软骨细胞增殖分化[10]。富血小板血浆关节腔内注射可刺激软骨细胞增殖与基质合成代谢,从而实现修复软骨、缓解临床症状的目的[11]。治疗过程中,黄遂柱教授汲取其他学者的研究经验,临床诊治除了药物治疗外,还提倡中西医护理与康复疗法相结合,身心同治,以提高疗效。

综上所述,独活寄生汤与富血小板血浆联合使用,可明显缓解寒湿痹阻型KOA患者的不适症状,提高其生活质量,为临床治疗寒湿痹阻型KOA提供了新思路,具有一定的推广价值。