胆囊壁罗-阿氏窦的研究进展

于一龙 综述 郭绍红 审校

(南京医科大学附属明基医院普外科，南京 210019)

罗-阿氏窦是胆囊壁一种独特组织解剖学结构，奥地利病理解剖学家Rokitansky 1842年首先提出并描述，组织学结构特点是胆囊壁黏膜向外疝样膨出。1905年德国病理解剖学家Aschoff发现胆囊壁黏膜膨出常伴有腺体增生。无论是在结石类和非结石类胆囊还是炎症性和非炎症性胆囊壁内均可检查到这种病理结构。1927年Halpert认为罗-阿氏窦产生的原因是胆囊内压增高使胆囊黏膜被压向外层所致。胆囊内压增高的原因是“慢性胆囊炎”和“胆囊内含有混合结石”。Halpert[1]以Rokitansky与Aschoff的名字将这种独特的组织学结构命名为罗-阿氏窦(Rokitansky-Aschoff sinus)，并沿用至今。本文对与罗-阿氏窦相关的胆囊疾病进行文献总结。

1 罗-阿氏窦结构及其形成原因

罗-阿氏窦是胆囊壁内的一种特殊结构。胆囊平滑肌较胃肠道平滑肌薄且有具有像网筛一样的结构，当胆囊腔内压力增高到一定程度时，胆囊黏膜上皮层陷入或穿过肌层形成壁内疝或憩室样结构，壁内疝或憩室样结构进一步扩张、增多后可形成罗-阿氏窦[2]，并在相关检查(病理及影像学)中被发现。关于罗-阿氏窦是先天性还是后天获得仍有待进一步研究。

2 与罗-阿氏窦相关的胆囊疾病

2.1 胆囊炎

对胆囊病理标本进行回顾性检查结果表明，约65%胆囊切除标本中可见罗-阿氏窦[3]，约90%慢性胆囊炎的胆囊切除标本中可见罗-阿氏窦[4]。

2.2 胆囊壁内结石以及与保胆取石术后胆囊结石复发的关系

王敬民等[5]对胆囊壁内结石发生率进行回顾性研究，7500例结石性胆囊手术标本中发现壁内结石290例，其中胆囊壁多发结石230例(79.3%)，胆囊壁单发结石60例(20.7%)，胆囊壁结石伴胆囊结石250例(86.2%)，他们认为罗-阿氏窦是形成胆囊壁内结石的基本条件，壁内结石形成的病理机理一是扩大的罗-阿氏窦内有胆泥存在，罗-阿氏窦出口的中段或黏膜面有纤维组织覆盖，导致结石形成；二是胆囊腔内小结石直接陷入罗-阿氏窦而形成壁内结石，并认为壁内结石与胆囊急性炎症有一定的关系。

王泓等[6]对112例胆囊标本进行肉眼观察，壁内结石35例(31.3%)；病史明确反复胆囊炎急性发作3次及以上共78例，其中可见壁内结石31例(39.7%)；反复胆囊炎急性发作3次以下29例，其中可见胆囊壁内结石4例(13.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)，分析原因可能与急性胆囊炎时胆囊腔内压力增高有关。沈磊[7]回顾分析912例胆囊病理切片，结果表明胆囊壁内结石32例(3.51%)共71枚，其中黏膜层结石占7%，肌层结石占23%，浆膜层结石占70%；对108例保胆取石术中胆道镜检查见胆囊壁黏膜层以及“黏膜下”结石10例(9.26%)，在病理切片中看到的胆囊壁内结石发生率为3.51%，两者差异较大。他认为两个数字均不能代表胆囊壁内结石的实际发生率，因为在胆囊病理切片的研究中，未注意取材部位，而在保胆取石术中胆道镜无法看到全部的浆肌层结石。

关于罗-阿氏窦是胆囊壁内结石形成的基础这一观点，王敬民等[5]和沈磊[7]的观点是一致的，认为胆囊壁结石都在罗-阿氏窦内，罗-阿氏窦源自胆囊黏膜，胆囊黏膜层侵入胆囊壁形成疝或憩室样结构。内镜下观察到的“黄色飘带征”[8]来自胆囊壁罗-阿氏窦内淤积的胆汁，罗-阿氏窦内淤积的胆汁可能是形成胆囊壁结石的因素之一。病理检查结果提示大部分含有结石的罗-阿氏窦都是与胆囊腔相通的[7]。李斌辉等[9]2011年研究结果表明，胆囊切除术标本中壁内结石占3.9%～35%，发生率在10%左右，在内镜保胆手术中发现率为9.3%。这可能与内镜下看不全壁内结石、标本取材不够及临床医师对壁内结石未充分认识有关。

郭绍红[10]2011年报道1例胆囊罗-阿氏窦内黑色素结石，提出胆囊壁内结石可能是保胆取石术后复发因素之一。沈巍[11]、刘京山等[12]保胆取石术后复发因素分析认为，胆囊壁间结石与保胆取石术后复发有明显关系。沈巍[11]168例保胆取石术后复发率的随访研究显示，胆囊壁内有结石10例，复发3例(30%)，胆囊壁内无结石158例，复发11(7%)，统计结果显示胆囊壁内结石可能是保胆取石术后复发的因素。刘京山等[12]对保胆取石术后复发率进行随访，胆囊壁内结石无胆囊壁增厚时术后5年复发率与壁内结石的严重程度呈正相关(6.2%～7.5%)，胆囊壁间结石合并胆囊壁增厚术后5年复发率最高可达12.5%，胆囊壁间结石合并胆囊分隔时，术后5年复发率可达 16.9%，这也说明胆囊壁内结石可能是保胆取石术后复发的重要因素。

2.3 胆囊腺肌瘤

胆囊腺肌瘤又称胆囊腺肌增生症，何潇等[13]报道胆囊腺肌瘤在胆囊切除标本中发现率为3.2%。胆囊腺肌瘤的病理特征为胆囊壁罗-阿氏窦增殖，导致胆囊壁呈局限型增厚或弥漫型肌层增厚，胆囊壁增厚，可达正常的3～5倍，增生、扩张的罗-阿氏窦深达黏膜下层和肌层，窦隙衬以柱状上皮，呈腺样结构，窦隙周围被增生而排列混杂的平滑肌纤维包绕，位置较深的罗-阿氏窦易发生胆汁淤滞和感染，或形成结石[14]。长期的炎症及结石刺激，窦上皮增生及周围平滑肌纤维的增生，形成一种局限或弥漫性的病变。Golse等[15}研究认为胆囊腺肌瘤是一种获得性疾病，50岁以后发生率随年龄增加。一部分学者如Golse等[15}、Kai等[16]认为无论胆囊腺肌瘤是何种类型、是否存在潜在恶变可能，一旦发现均应预防性切除胆囊。何潇等[17]认为只有合并结石或有症状的胆囊腺肌瘤才应行切除术。可见，对胆囊腺肌瘤是否应该切除目前还未达成统一意见。

2.4 黄色肉芽肿性胆囊炎

流行病学调查研究证实，黄色肉芽肿性胆囊炎的发病率较低，在胆囊炎中占0.7%～13.2%，在中老年人群中的发病率较高[18]。吴晔等[19]认为黄色肉芽肿性胆囊炎是在罗-阿氏窦黏膜上皮层被破坏的情况下形成的，是慢性胆囊炎的一种少见的特殊类型，以胆囊壁明显增厚，正常结构不同程度破坏，形成特征性黄色肉芽肿为病变特点，术前及术中均易误诊为胆囊癌。黄色肉芽肿性胆囊炎的病因及发病机制目前尚不清楚，Cui等[20]认为胆囊结石、胆道梗阻和慢性感染是导致该病发生的关键因素。胆汁与黏液经破裂的罗-阿氏窦和溃疡病灶，浸润至胆囊壁及周围组织引起炎症反应，巨噬细胞聚集吞噬胆汁中的胆固醇、磷脂及胆色素等形成特有的泡沫细胞，随着病程进展，纤维组织增生，逐渐形成炎性肉芽肿性结构，进而胆囊壁出现局灶或弥漫性增厚，形成黄色肉芽肿性胆囊炎[21,22]。黄色肉芽肿性胆囊炎确诊依赖病理诊断[23]。镜下成片的泡沫细胞、组织细胞杂以纤维母细胞和炎细胞组成的特征性肉芽肿性结构，为病理学诊断的“金标准”[24]。Ghosh等[25]在黄色肉芽肿是否为癌前病变的分子遗传学研究中认为，黄色肉芽肿性胆囊炎存在癌变可能性，胆囊癌中有10%存在黄色肉芽肿性胆囊炎，黄色肉芽肿性胆囊炎标本中也有10%发现胆囊癌。黄色肉芽肿性胆囊炎不易诊断，有时在术中直视下亦难与胆囊癌进行鉴别[26]。因此，对确诊的黄色肉芽肿性胆囊炎主张早期手术治疗，切除病变胆囊后能够达到良好的预后[20,25,26]。

2.5 胆囊穿孔

胆囊罗-阿氏窦穿孔是胆囊穿孔的一种特殊形式，临床中较为罕见，且术前不易确诊，胆囊穿孔多见于急性胆囊炎患者，急性胆囊炎并发穿孔的发生率为 2%～11%[27]。邓海山等[28]认为在胆囊慢性炎症修复过程中形成罗-阿氏窦，当胆囊发生急性炎症或梗阻时，导致胆囊壁水肿、胆囊内压力升高而发生穿孔，进而胆汁溢出引起腹膜炎，这种罗-阿氏窦所致的穿孔由于穿孔处内衬黏膜上皮，术中难以找到穿孔位置；对既往有胆囊结石病史，术中发现有结石嵌顿，胆囊张力高，肝下有稀薄胆汁而不含肠内容物且周围脏器正常者，应诊断为胆囊罗-阿氏窦穿孔。胆囊罗-阿氏窦穿孔易被误诊，其中一个重要原因可能就是对于罗-阿氏窦的概念了解较少，术中很难考虑到本病。

2.6 胆囊癌

Tetsuya[29]研究认为罗-阿氏窦与胆囊腺肌瘤相关，罗-阿氏窦在胆囊腺肌瘤的基础上有可能衍生出腺癌。Albores-Saavedra等[30]认为原位胆囊癌涉及罗-阿氏窦管状腺瘤对患者的预后有一定的影响，侵入罗-阿氏窦内的15例中高分化的胆囊癌中，8例在术后2～4年死亡，7例存活1～8年。de Aretxabala等[31]对371例病理确诊为胆囊癌中早期胆囊癌(early gallbladder carcinomas，EGBC)进行回顾性研究，有罗-阿氏窦的EGBC与无罗-阿氏窦的EGBC 5年生存率有统计学差异，其中pT1b的5年总生存率87.6%，有罗-阿氏窦5年生存率为66.6%，无罗-阿氏窦5年生存率为88.9%(P=0.0187)；pT1a的5年总的生存率86.4%，有罗-阿氏窦的5年生存率为42.8%，无罗-阿氏窦的5年生存率为94.5%(P=0.0024)，该研究认为罗-阿氏窦是EGBC临床预后的一个独立危险因素，有罗-阿氏窦的EGBC 是否需进一步手术当时存在争议。Juan等[32]在190例EGBC回顾性研究中得出相似的结果，当去除涉及罗-阿氏窦的病患时，胆囊癌分期Tis/T1a患者10年生存率从92%变为100%，T1b胆囊癌患者10年生存率从88%变为93%，具有统计学意义。该研究同样建议将罗-阿氏窦视作EGBC临床预后的独立危险因素，不同的是其建议此类患者在胆囊切除术后需进一步扩大手术。

3 小结

关于罗-阿氏窦的独立研究较少，一般都是对胆囊切除标本的病理研究，也有通过仪器检查进行研究(如B超、CT、MRCP[33，34]、CEUS[35]等)，目前，诊断罗-阿氏窦的“金标准”是病理学。有罗-阿氏窦不一定存在胆囊壁内结石，但胆囊壁内结石基本都存在于罗-阿氏窦内。罗-阿氏窦实际存在率多于胆囊壁内结石的发生率，具体数字还需要进一步研究分析，罗-阿氏窦在胆囊各个部位的分布情况及胆囊壁内结石在胆囊各个部位的分布情况都需要进一步研究。

胆囊壁内结石可能是保胆取石术后复发的因素之一，原因可能是保胆取石时未能取净胆囊壁内结石，也可能是胆囊罗-阿氏窦内新形成壁内结石，新形成的壁内结石可能是胆囊内结石的复发原因。罗-阿氏窦的存在是否会增加胆囊壁内结石的形成，对于无胆囊壁内结石的罗-阿氏窦，是否影响保胆取石后的胆囊内结石复发仍需要进一步研究。对罗-阿氏窦的形成机制进一步研究，或许能从源头上减少胆囊壁罗-阿氏窦的形成，减少胆囊壁内结石的形成，最终从一定程度上降低因胆囊壁内结石引起的保胆取石术后的复发率。

罗-阿氏窦与多种胆囊疾病的发生及治疗相关，随着研究技术的不断更新和深入，相信在不远的将来，能有更多的研究结果涌现，并将有意义的研究结果应用到临床工作中去。