急性缺血性卒中患者救治时间延迟的研究进展

2019-01-06梁宏艳李明惠文吉训明

中国脑血管病杂志 2019年12期

梁宏艳李明惠文吉训明

缺血性卒中是最常见的卒中类型，占全部卒中的60%～80%[1]，其治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。目前，静脉溶栓和血管内再通治疗是有效的治疗方式，但均受严格的时间窗限制，一旦超过时间窗便会产生延误，从而影响救治效果。急性缺血性卒中患者从出现症状至接受治疗的整个过程中发生延误的主要环节有两个，即院前延迟和院内延迟。笔者对国内外急性缺血性卒中救治延迟的研究进展进行综述。

1 缺血性卒中救治延迟的现状

1.1 院前延迟现状

国外关于卒中延迟的研究要早于国内，国内外对院前延迟时间的报道不尽相同。Morris等[2]对1 207例急性缺血性卒中患者(排除了症状出现24 h以上者)进行研究，结果显示，院前延迟中位时间为2.6(1.2，6.3) h，3.0 h内就诊率为56%。同时，通过救护车转运患者的院前延迟中位时间较其他方式到院时间短，提示转运方式的选择会影响院前延迟时间。Maestroni等[3]对375例急性缺血性卒中患者的研究显示，院前延迟中位时间为5.4(2.7，11.6) h，3.0 h内就诊率为28%。Geffner等[4]对388例急性缺血性卒中患者的研究显示，院前延迟中位时间为5.9(1.65～16.2) h，3.0 h内就诊率为37%。Kim等[5]对500例缺血性卒中患者的研究结果显示，院前延迟中位时间为7.9(2.8，21.9) h，3.0 h内就诊率为26%。院前延迟时间不同的原因可能与研究对象有关，因症状出现24 h后入院的患者数量可能更多。Rossnagel等[6]研究显示，院前延迟中位时间为2.5(0.1～159.8) h，3.0 h内就诊率为54%，受教育程度较低者院前延迟更为严重。该研究院前延迟中位时间与之前的文献结果相似，但其未对研究对象进行特别限制，且首次证实了受教育程度对院前延迟的影响，可能文化水平较低者对卒中知识缺乏。因此，应通过电视、广播、宣传册等多种形式的知识科普活动进行社会宣教[7-8]。国内研究显示，院前延迟相当严重，仅26%的患者在症状出现后2 h内到达医院[9]。认知、社会及行为因素等使多数患者在症状发生后会选择等待，观察症状是否会消退，如症状严重才会选择就医[10-11]。我们认为，患者及其家属在症状发生后未立即采取行动的主要原因有两点：一是对卒中知识的缺乏；二是部分患者因经济条件所限，而耽误了救治时间。构建综合的、全面的、可行性强的卒中知识健康教育策略值得关注[12]。

1.2 院内延迟现状

国内外对院内延迟时间的研究数据存在差别。Meretoja等[13]表明，赫尔辛基模式的院内延迟中位治疗时间仅20 min，低于国际标准的60 min，且国际标准时间内接受溶栓者高达96%。 Meretoja等[14]研究显示，墨尔本模式的院内延迟中位时间为25 min。Ford等[15]研究表明，价值分析模式的院内延迟中位时间为39 min，60 min内的溶栓率达78%。我国研究数据显示，静脉溶栓中位时间为116(70，150) min[16]。王亚冰等[17]调查了北京市15家三级甲等医院急性脑血管病患者1 029例，结果显示，院内各环节均存在延迟，延迟中位时间为3.72(0.73～11.25) h。国内一项卒中患者溶栓的多中心研究结果显示，延迟中位时间为2.79(2.10～4.50) h[18]。一项多中心基层医院静脉溶栓院内延迟调查研究显示，28例患者平均入院至溶栓时间(door-to-needle time，DNT)为(79.50±26.97) min[19]。赵艺皓等[20]和李洋等[21]先后对北京市某三甲医院急性缺血性卒中患者血管内治疗的延迟现状进行干预，显示中位延迟时间由108.4 min缩短至93.5 min，与国际90 min标准已经非常接近，但仍存在差距。因此，国外急性缺血性卒中患者院内延迟情况好于国内。我国有关血管内治疗院内延迟的相关研究尚不完善，且治疗水平与国际标准相比仍有差距。学习国外先进经验，结合我国国情做出适合的组织化、系统化救治流程是今后需重视的问题。

2 缺血性卒中院前延迟的影响因素

2.1 人口社会学因素

人口社会学特征包括年龄、性别、民族或种族、受教育程度、转运方式等因素。国内研究表明，与男性相比，女性更易产生延误(P<0.01)，可能与女性耐受性更高有关[22]。Kothari等[23]对1 392例卒中患者的研究显示，白种人是早期就诊的保护因素(P<0.01)。另外，受过高等教育者到达医院的时间更短(P<0.01)，可能文化程度较高者对健康相关知识了解较多，同时因收入较高而受经济条件限制较少[6]。Chang等[9]研究表明，高龄患者更容易产生延误(P<0.01)，可能与高龄患者基础疾病较多，对卒中反应不敏感有关，且该研究表明，使用救护车并不缩短院前延迟时间，可能与当地广泛的医院网络有关，决定就医后使用其他交通工具也可快速到达医院。但该结果与国内外其他研究结论不同。国内研究表明，使用救护车转运的患者院前延迟时间明显少于未使用急救系统者[24-25]。Mandelzweig等[26]研究表明，发病后求助急救系统的患者降低了从症状发生至寻求医疗帮助延迟的风险(OR=0.26，95%CI：0.10～0.63，P<0.01)，也降低了从症状发生至入院延迟的风险(OR=0.10，95%CI：0.03～0.28，P<0.01)。由此可见，转运方式可直接影响转运时间，进而影响院前延迟总时间。但我国救护车的使用率不高[27]，低于国外报道[28-32]，可能由于转运方式的选择也受经济水平的影响[17]。因此，需要政府大力支持公共卫生领域的发展，加强科普教育以提高公众的急救意识，鼓励大众多选择使用救护车进行院前转运，有效缩短院前延迟时间。

2.2 环境因素

环境因素包括发病时间、发病场所、交通状况、是否独处等，是不可控制的院前延迟的影响因素。研究表明，发病时间是影响院前延迟的重要因素，工作时间发病的患者能够较早到达医院(P<0.01)，白天发病者到院的中位延迟时间为2.7 h，而夜晚发病者中位延迟时间为3.3 h[33]。发病地点距离医院的路程也是院前延迟的一个影响因素。国内外研究均显示，发病地点至医院的距离与早期就诊有关[29，34]。卒中的治疗需要医院具备溶栓能力，对于再次转诊至具备卒中救治能力医院的患者可能因转诊造成院前延迟，且错过治疗时间窗。农村及偏远地区交通不便，且基层医院不具备溶栓能力，常需转诊至具有溶栓能力的大医院，从而造成院前延迟[35]。目前，国内外在环境因素方面的研究已较全面细致，但国内缺乏院前延迟与医疗机构距离关系的研究。

2.3 临床因素

临床因素包括卒中的严重程度、病史(高血压病、糖尿病、冠心病、卒中)，是院前延迟的重要因素。卒中程度严重与院前时间相关[33-34]。具有脑血管病既往史一定程度上会减少院前延迟，因既往卒中患者再次发病时被识别的反应能力较初发患者高[36]。但有研究显示，既往卒中患者与首次发病患者院前延迟时间无差别，且高血压病、短暂性脑缺血发作等共病患者并未较其他患者更快速地寻求医疗帮助，可能由于患者误解或忽视了病情的严重性，也可能由于疾病的相似症状使其难以区分症状为既往或新发，而既往有心房颤动或冠心病史患者与较短的院前时间相关(P<0.01)，提示患者对心脏病的认知好于卒中[25]。总之，国内外对于临床因素的研究不尽相同，患者既往病史及发病时严重程度是院前延迟的影响因素。

2.4 认知行为因素

认知不足对延迟存在影响。Menon等[7]表明，应开展卒中意识计划，以尽量减少溶栓时间的延迟。Nishijima等[8]向社会大众宣传卒中知识并鼓励症状发生时尽早拨打急救电话，表明经干预后平均延迟时间缩短，3 h内就诊率升高，6 h后就诊率降低，但接受rt-PA治疗的患者比例差异无统计学意义(P>0.05)。王妮等[10]研究证实了认知行为因素对院前延迟的影响。一项横断面调查分析显示，仅5.8%患者知道溶栓治疗，了解溶栓治疗时间窗者仅占1.4%，而对卒中危险因素认知最多的是高血压[37]。该研究结果与陈小明等[38]研究报道相似。Mellon等[39]通过问卷调查的方式，对连续纳入的149例缺血性卒中患者进行了访谈，结果显示，被调查者对缺血性卒中症状和危险因素的知识了解很少。这可能是症状发生后未能在第一时间采取行动而致就诊延误的原因，同时卒中知识的缺乏也会影响转运方式的选择。国内研究表明，早期识别卒中可促使患者家属尽早使用救护车转运[40]。未来应对公众加强卒中知识的宣传教育。

2.5 其他因素

有研究表明，急救中心的急救人员对病情进行评估与初筛后，可为患者提供治疗所需且距离最近的医疗中心[33]。但由于我国急救人员救治水平参差不齐，其对卒中识别及快速处理的能力可能对院前及时救治造成影响。另外，我国急救系统尚未使用卒中筛查量表，不能对患者的病情进行分级，需急救体系更好地发挥作用[28]。因此，加强急救医务工作人员的培训教育工作，完善急救系统流程，有助于减少院前延迟。

3 缺血性卒中院内延迟的影响因素

由于各医院诊疗流程的不同，有关卒中患者院内延迟的相关因素分析还有赖于进一步深入的研究，目前主要包括患方因素、医方因素。

3.1 患方因素

院内救治过程中，患者或家属能参与的环节主要是挂号就诊及溶栓决策。部分患者或家属由于不了解卒中绿色通道，影响了院内救治时间，而通过救护车到院者更便于得到及时的治疗[41]。苏林霞等[42]研究表明，签署知情同意书环节会对院内延迟总时间造成一定的影响，家属参与决策环节用时11～32 min，严重影响了执行快速有效的治疗策略。因患者或家属缺乏卒中相关知识，担心溶栓并发症等而延迟决策，导致符合溶栓条件的患者未能及时接受有效治疗[43]。有研究显示，18.2%的缺血性卒中患者因本人或其家属主观拒绝而导致溶栓失败[18]。免除知情同意书的签署，院内延迟时间则可减少20～70 min[43]，因此，将溶栓纳入常规治疗程序可作为今后考虑的方向。

3.2 医方因素

我国大多医院存在不同程度的院内救治流程复杂、相关科室不能无缝衔接、实验室检查结果等待时间过长、医院基础设施建设不到位、接诊护士和医师的专业水平较低及服务态度较差等问题，其均可致院内延迟[44-45]。其中，影像学检查及结果等待是影响院内治疗较为严重的环节。张万里等[46]对6家综合医院的145例急性缺血性卒中患者的研究结果显示，院内治疗时间为(93.5±34.2) min，其影响因素为院前延迟时间、入院至获得影像学和实验室检查结果时间，以及医院管理流程复杂所致等待时间较长。李晓泽等[47]的研究结果显示，经过干预控制后，DNT≤60 min的百分比由7.8%升至17.6%，表明控制院内流程各环节的时间节点可缩短静脉溶栓的院内延迟时间。院内延迟与医院管理有很大关系，就医流程繁琐、相关科室衔接不到位、等待检查结果时间过长、医院的硬件设施不到位、医务人员的基本素质较差等是院内延迟的重要影响因素。Van Schaik等[48]研究指出，工作人员技术操作能力、人员配备、等待CT检查及结果等是院内延迟的影响因素。一项回顾性研究分析了院内延迟的原因，结果显示，院内延迟中位时间为84(60，110) min，且提出在CT检查之后行心电图检查可减少CT检查环节时间6 min，提示我们应该考虑辅助检查的顺序，为院内流程的优化提供了新的思路[49]。Mehta等[50]研究表明，等待影像学检查结果严重影响了治疗全过程的时间，通过流程改进后能够缩短治疗全过程时间约30 min。因此，院内诊疗流程是影响院内延迟的重要因素，合理利用各环节，进行系统化、整体性的流程管理是我们今后努力的方向。