中医肿瘤康复专业人才培养的思考

吴人杰, 林丽珠

1.福建中医药大学附属康复医院,福建 福州 350003;2.福建省康复技术重点实验室,福建 福州 350003;3.广州中医药大学附属第一医院,广东 广州 510405

肿瘤康复从概念的提出到学科发展至今,均体现出多学科融合的特点.近年来,越来越多的国内临床研究展示了中医药在肿瘤康复方面的优势.从国内的临床人才现状来看,中医肿瘤康复人才严重缺乏,不能满足肿瘤病患的需求.本文章将通过对肿瘤康复发展进程和中医药在肿瘤康复治疗现状进行梳理,提出中医肿瘤康复专业人才培养的几点思考.

1 肿瘤康复的起源和概念

1946年,美国康复医学之父Howard Rusk等[1]的专著《残障人士的新希望》(New Hope for the Handicapped)中首次提出肿瘤是一种"特殊的、需要康复治疗的综合功能问题".1958年Rusk[2]在其专著《康复医学》中用了一整章来讨论肿瘤康复的内容."癌症康复"于1971年美国国家癌症计划中提出,1972年,美国国立癌症研究院将癌症康复划分为:社会心理支持、体能优化、职业辅导和社会功能优化四个方面[3].70年代晚期,Cromes[4]将肿瘤康复定义为"在肿瘤及其治疗方法所致的有限的情形下,采用综合的康复措施帮助患者,使其可以最大程度地恢复机体、心理、社会和职业功能".20世纪80年代末美国肿瘤护理协会将"肿瘤康复"定义为:尽最大可能克服肿瘤患者功能障碍、恢复最佳功能状态的过程[5].

进入21世纪,Gilehrist L.S等[6]在临床实践指出不仅要从躯体功能、身体功能和心理状态三方面,还应结合环境因素和个人特点进行康复评定,并且提出了适用于各系统肿瘤的评定量表,将肿瘤康复的理论和实践向前推进了一步.大量的研究证实[7,8],西方的补充替代医学手段(如:瑜伽、音乐和身心疗法)及我国的传统医学,可安全有效地改善躯体和情绪相关症状,非常适合肿瘤患者的需求.

肿瘤康复作为一门新兴学科,尚在不断地发展和完善,目前在康复医疗界关于肿瘤康复仍无明确的公认概念.纵观肿瘤康复的发展历程,结合临床实践,肿瘤康复可以定义为整合医疗、政府和社会各方面的资源,综合运用现代医学、传统医学、心理治疗、食疗、运动锻炼、社会支持等手段,帮助患者最大限度地改善和预防因肿瘤及其常规治疗所导致的躯体和(或)心理功能障碍,恢复社会属性和职业能力,从而提高癌症的治愈率,延长患者的生存期,改善患者的生活质量,帮助患者早日回归社会.

2 中医药与肿瘤康复

中医学中预防疾病养生康复的理念与现代康复医学的指导思路高度契合.《黄帝内经》提出了"治未病"、"杂合而治"的康复理念.马王堆汉墓竹简医书《十问》中就有气功吐纳的记载.三国时期华佗的五禽戏是世界医学史上第一套由医生编导的医疗体操;宋元时期,作业疗法和娱乐疗法已经应用于临床康复实践;明清时期食疗和药膳在临床实践中已广泛应用.针对肿瘤患者的现代康复治疗,包括医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复四个方面.中医药的治疗极为丰富,包括了针灸疗法、气功疗法、推拿疗法、中药疗法、情志疗法、饮食疗法、传统体育疗法、传统物理疗法、环境疗法等.这些治疗分别与肿瘤康复的四个方面相对应.因此,中医综合治疗在肿瘤康复治疗中具有其独特优势和应用前景.

近年来,越来越多的国内临床研究探索中医药治疗对肿瘤康复的临床价值.董继革等[9]采用中医适宜技术(药膳、艾灸、按摩、中药涂擦等)应用于恶性肿瘤康复期患者,中医适宜技术的疗效明显优于对照组,并且均未出现明显的不良反应,可以改善患者的生活质量,提高治疗依从性,值得在临床中广泛运用和推广.仇园园等[10]根据肿瘤患者体质的特点,采取相应的中医防治措施,将治未病的思想落实于肿瘤患者的康复治疗中.陈利蕴[11]在临床观察中得出恶性肿瘤肿瘤常规方法联合中医康复治疗肿瘤的疗效确切,可有效改善生活质量,减少患者住院的时间,改善患者预后,值得推广应用.罗洁等[12]指出中医食疗可以对患者日常生活进行全方位护理,对致病的内因和外因进行抑制,减少肿瘤的发病率,对患者身体机能进行调整,促进患者的早日康复.韩冬梅等[13]指出自制中药食疗法利用中医辨证的原理,结合患者口味,配制合理的膳食,进行辨证施治,不仅能减轻化疗的毒副反应,而且能尽早恢复外周血细胞,增强患者的免疫力,改善生活质量.董倩等[8]对纳入的卡氏评分≥60分的术后或放、化疗后各期各病种肿瘤患者采用中医药治疗、心理调护、营养指导和运动疗法的中医综合康复治疗,通过中医症状变化、卡氏评分、SCL90项症状量表、医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、营养状况评价、体重变化和生活质量评价(FACT 4.0)对肿瘤患者综合康复治疗前后的情况进行比较和疗效评价.结果显示,中医综合康复治疗可明显改善肿瘤患者的临床症状和体能,改善患者的焦虑抑郁心理状态及营养状况,提高肿瘤患者的生存质量.

3 中医肿瘤康复专业人才的现状

医学人才的培养基本是在医学院校和医院进行的.随着现代康复医学的蓬勃发展,各大医学院校均有开办康复医学专业.目前的现状是中医院校开设的康复专业本科阶段有开设中医的基础学科,而西医院校的康复专业大部分没有开设中医课程,部分有开设的学校仅将其设为选修课程.肿瘤康复专业书籍已有出版,但在学院教育中,根据这些专业书籍进行教授的偏少,且不系统,并且相关课程多为选修科,并未引起学生和教师的重视.学院教学老师本身对肿瘤康复概念不强,对中医如何结合现代康复思考不多.学院基本上没有根据肿瘤康复多学科交叉的特点,整合教学资源进行授课.

2017年,薛冬等[14]在老年肿瘤患者治疗与康复需求国内多中心调查中得出的结论显示83.7%的患者表示愿意接受康复指导,有81.0%的患者愿意接受中医康复.目前,肿瘤治疗中现代医学公认的手段主要是手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗,大部分肿瘤患者诊断和治疗都在肿瘤专科医院或综合性医院的肿瘤科.多数的临床医生重治疗轻康复,往往忽略患者出现的继发性肢体功能障碍、心理障碍、社会障碍等问题.目前有一些肿瘤专科医院设立了专门的康复医学科,科室成员多为心理科医生或者是中医科医生;干预方法主要为心理治疗,精神障碍治疗,抗抑郁、焦虑药物治疗,或者是中药调理为主,没有专业的康复医师、康复技师、营养师参与,也缺少必要的康复仪器等,治疗比较单一.近年来,随着国家政策的要求及业内大形势的引导,综合医院都成立了康复科,但这些康复专业机构多数是以神经科康复、骨科康复为主,很少开展肿瘤康复.由于国内还没有建立程序化的分级转诊制度,使我国康复医院与综合医院康复科的人员配置模式和服务范围没有本质上的区别,功能相近,肿瘤康复工作的开展情况和综合医院的康复科大体相同;在我国,目前还没有公立的肿瘤康复医院.

综上述,我国肿瘤康复医学存在以下问题:相关从业人士认识不够,只重视临床治疗,不重视康复治疗,不了解临床治疗与康复治疗之间的关系,康复治疗观念淡薄,康复治疗的知识缺乏;专门机构和专业人员数量不足;多学科合作机制不健全;未充分发挥中医药优势;康复医师和治疗师对肿瘤方面的知识了解不够.

4 中医肿瘤康复人才的培养展望

4.1 构建中医思维,培养有效的中医人才

在我国目前的教育体制中,中医院校的大学生绝大多数是在本科入学后才开始接触中医专业知识,中医思维的形成也多从此开始.故本科阶段是中医思维形成最佳的介入时期.中医人才的培养应从年青的中医学子抓起.首先,培养学生对中医的兴趣.中医思维继承了中国传统文化的思维方式,中国传统文化是中医思维的基础,以校园文化为载体,采用讲座、论坛、兴趣班、社团活动等方式,引导学生去了解与中医思维形成密切相关的传统文化论著.同时开设中医思维学课程,系统地介绍中医思维方法的形成和运用.其次,加大临床实践.闫永红[15]指出"早临床、多临床、反复临床"是中医人才培养的重要理念.通过"早期接触临床(早期跟师)-课间见习-集中见习-临床模拟教学(实训教学)-毕业实习"的临床实践教学体系,利用各临床实践基地优势特色,为学生开展临床特色模块化培养,着重培养学生的中医思维能力与综合技能.再则,本科生导师制构建和推广.牛津大学的本科教育质量被公认为世界一流教育,导师制是其核心特征[16],导师对学生的培养采用"因材施教"的方法.借鉴牛津大学本科生导师制的成功经验,结合中医学学科属性,根据中医学发展规律,建立中医"导师制"本科人才临床培养模式.导师将把自身的临床实例展示给学生,引导学生用中医临床思维去思考,激发对中医治疗疾患的兴趣.学生通过跟师参与临床实践,在导师的指导下,完成中医药的相关治疗.师生之间良性的互动,激发学生学习兴趣和主动性,在潜移默化中培养中医思维.同时科研能力的培养也很重要,学生在本科阶段参与指导教师的课题或其他研究项目的调研,锻炼科研思维能力、创新能力,提升学生的综合素质,塑造新型中医人才.

4.2 整合肿瘤康复相关专业

肿瘤康复需要多学科协作,包括西医、中医、护士、物理治疗师、心理治疗师、营养治疗师、音乐治疗师、社会工作者和志愿者等.其目的是帮助癌症患者在与肿瘤抗争、共存、康复的过程中获得更好的生活质量与健康的身心,并且提供必要的人文支持、社会福利以帮助肿瘤患者家庭渡过难关.

可以看出,要做好肿瘤康复,需要多学科人才.因此,在中医肿瘤康复专业人才的培养过程中,应该尽可能地掌握相关专业知识.目前学校的专业设计基本是以学院为单位,学院间的交流甚少,较难形成合力.随着医学的不断发展,学科间的交叉不断深入,这要求医学教育也要与时俱进.在英国高校,"技能本位"的教育模式,强调跨专业的联合学习,英国已有80%的大学本科专业设置了创新创业类课程,课程内容涉及范围极为广泛[17].中医肿瘤康复专业实践性强,并涉及多学科技能.因此,可考虑借鉴英国高校的模式,针对中医肿瘤康复专业的特点,做好前期的调研工作,整合相关专业,创建"以彰显个性、适应需求为特色"的一系列课程,让学生在中医本科教育中加强康复知识的培训,增加肿瘤方面知识的学习,将该学科的框架大致了解,便于日后进入工作岗位,能更快更好地投入工作.

4.3 人才培养可持续性的保障机制

对于卫生专业技术人员来说,医学院校教育和毕业后教育只是一个良好的起点和基础,如何实现职业生涯可持续发展,必须依靠继续医学教育和长期的医学实践.中医肿瘤康复是我国传统医学与现代康复医学针对肿瘤患者而建立的一门交叉学科,具有传统和现代的双重性.继续教育应针对中医肿瘤康复学科的双重性,在开设课程时不仅要将中医的传统理论、治疗和肿瘤康复的相关学科进行继续教育,而且要将二者如何结合进行教授.同时肿瘤康复相关学会及医疗中心应推出相关临床指南,更好地指导卫生专业技术人员学习.让临床医师、康复医师、康复治疗师在继续教育和相关临床指南指导下不断地完善自身的知识结构,逐渐地形成中医肿瘤康复思维.

大部分的中医肿瘤康复医学人才在医学院毕业后进入到康复机构工作.所学的中医肿瘤康复相关知识是否可以转化成救治病患的利器,只有靠临床实践来验证.作为具有中医特色,又具有现代康复特性的新兴学科,在国内外并没有成熟的可借鉴的模式.在临床实践的过程中,根据癌症患者康复期的临床特点,结合学院学习的理论知识,针对肿瘤不同治疗手段可能导致的副反应、后遗症,摸索中医与现代康复结合的新型康复模式,再将临床实践成果反馈至医学院,促进该学科在教学上的不断更新.通过学院和康复机构的良性互动,既使中医肿瘤康复专业人才尽快胜任岗位,又能适应未来肿瘤康复产业结构的升级.