运用六经辨证谈呕、渴、下利之症的论治思路

尹世奇

《伤寒论》以六经为辨证论治的纲领， 其源于《内经》，两者又有显著的差别， 六经分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经， 其中三阳病证以六腑的病变为基础， 三阴病证以五脏的病变为基础， 所以说六经病证基本上概括了脏腑、经络的病变， 是一套较完整的中医学辨证论治体系， 这个理论体系至今应用于临床［1］。同时《伤寒论》又对外感病各阶段的脉、证及用药规律均用条文的形式作了较全面的阐述， 这是《伤寒论》的又一特色， 如“太阳之为病， 脉浮，头项强痛而恶寒”这是太阳病的提纲证， 当外邪侵袭人体时， 太阳经首先受邪， 平素体虚者正气不足， 自汗易外感， 当风寒之邪侵袭人体就会出现太阳表虚证， 即“太阳病， 发热、汗出、恶风、脉缓者， 名为中风”原文第2条， 若平素身体强壮， 又逢风寒邪气较实， 卫闭营郁， 就会出现太阳表实证，即“太阳病 ， 或已发热 ， 或未发热 ， 必恶寒 ， 体痛 ， 呕逆 ， 脉阴阳俱紧者， 名为伤寒”原文第3条， 故仲景用桂枝汤和麻黄汤分别治疗“中风”与伤寒［2］。而今根据患者的发病情况、发病时间、症状、脉象、体质等运用六经辨证的思路论治诸多内科杂病， 无不取得较好的临床疗效。

《伤寒论》中呕、渴、下利之症凡此种种， 虽数不多， 但散见于各经之中， 这也是临床工作中的常见症状， 但辨证不准确、处方不当以及中药、剂量、煎服法的差异， 不仅使患者的疗效受益不大， 甚至有病情加重或增添新症的危险。因此作者就自身学习《伤寒论》以及临床工作中运用六经辨证的体系谈谈呕、渴、下利之常见症候的论治思路。

1 辨呕

呕在临床中有呕吐与干呕， 中医认为呕多与胃失和降、胃气上逆有关。原文第96条“伤寒五六日， 中风， 往来寒热 ， 胸胁苦满 ， 嘿嘿不欲饮食 ， 心烦喜呕 ， 或胸中烦而不呕 ，或渴 ， 或腹中痛 ， 或胁下痞鞕 ， 或心下悸 ， 小便不利 ， 或不渴 ，身有微热， 或咳者， 小柴胡汤主之。”其中喜呕即经常作呕，从六经辨证来看， 外邪侵袭人体经过了五六日， 病邪由太阳渐入少阳， 少阳枢机不利， 邪正交争于半表半里， 其喜呕的机理应是胆经受邪， 克犯脾胃， 胃失和降故而喜呕。临床上凡外感病者或杂病患者有此表现， 其伴有舌苔薄白， 脉浮弦者， 应和解少阳， 故用小柴胡汤为主方加减变化， 原方有半夏、生姜， 可加入竹茹以降逆止呕， 若见寒轻热重， 呕吐酸水， 口苦、胸闷， 舌苔白腻， 脉弦者可用蒿芩清胆汤加减变化， 以清胆和胃［3］。目前以小柴胡汤加减变化的方剂早已广泛应用于临床， 如外感病、肝胆系统疾病的治疗。然而原文第12条“………鼻鸣干呕者， 桂枝汤主之。”此干呕不同于少阳症的喜呕。太阳中风后， 卫气浮盛于表， 而营阴不能内守， 风寒表邪使肺气不宣， 而胃气在生理上又以降为顺， 今肺气不宣则胃气上逆， 故而干呕。临床上部分患者感冒后，胃口不佳 ， 食欲减退， 甚则干呕 ， 但这只是伴随症状， 当以解表、调和营卫， 用桂枝汤加减变化， 这里需指出桂枝汤方中的“桂枝”需用肉桂， 且服药后嘱咐患者饮用温热的米汤或稀粥， 以助药力、温养中焦， 而不宜过早或妄用柴胡之类方剂。部分患者盲目应用解热药， 服药后出汗太多， 而发奔豚症状， 自觉气从少腹上冲心胸、卧起不安， 此时可加重肉桂用量， 以温通、平冲降逆， 即桂枝加桂汤化裁的方剂， 临床应用时可见较好的疗效。原文第40条“伤寒表不解， 心下有水气 ， 干呕 ， 发热而咳……。”外感风寒后 ， 内有停饮 ， 水饮停于心下胃脘部， 导致胃失和降， 故而呕逆。临床诊查时患者可伴有身体疼重、头面四肢浮肿等症， 而舌苔白滑、脉浮，可用小青龙汤加减变化， 以发汗蠲饮、降逆止呕， 表里同治，临床医师尚需辨明寒热轻重， 如寒轻热重者可减桂枝(肉桂)、麻黄用量， 或去掉肉桂， 改用蜜麻黄， 加入石膏、薄荷。小青龙汤加减变化的方剂多用于治疗慢性呼吸系统疾病和部分水肿患者［4］。

辨证时若见两经或多经证候同时出现， 如原文第33条所讲“太阳与阳明合病， 不下利， 但呕者， 葛根加半夏汤主之。”太阳与阳明合病并非是即有太阳表证， 又有阳明里实热证， 而是太阳表邪不解内迫于阳明， 导致胃肠功能紊乱，胃气上逆而作呕， 临床用葛根加半夏汤加减变化， 以解表散寒， 和中降逆止呕。

2 辨渴

临床口干、口渴是常见症状， 其机理多与津伤不足， 津液输布代谢障碍有关。原文第170条“伤寒、脉浮、发热无汗， 其表不解 ， 不可与白虎汤。渴欲饮水 ， 无表证者， 白虎加人参汤主之。”临床见外感病表证未解， 发热无汗， 应先解其表， 不可轻易使用白虎汤， 以免过度寒凉 ， 损伤中焦阳气， 一但表证已解， 出现阳明里热炽盛 ， 耗气伤津， 烦渴引饮 ， 可使用白虎加人参汤加减， 以清里热， 益气生津， 如烦渴引饮症状明显， 可加入天花粉、芦根、麦冬等以增强清热升津之力，伴有关节疼痛者可用白虎加桂枝汤加减， 以清热通络、调和营卫［5］。原文第 168 条“伤寒 ， 若吐若下后 ， 七八日不解 ，热结在里 ， 表里俱热 ， 时时恶风 ， 大渴 ， 舌上干燥而烦 ， 欲饮水数升者， 白虎加人参汤主之”；和原文第222条“若渴欲饮水， 口干舌燥者， 白虎加人参汤主之。”均以治疗不当使外邪入里， 阳明炽盛， 津气损伤更加严重， 有此表现者均可用白虎加人参汤加减变化。

临床若见外感不解， 有咳、痰、喘、口干口渴、水肿等症，如小青龙汤证“伤寒表不解……或渴或利或噎……。”其渴的机理在于水饮内停， 影响津液的布散， 使津液不能上承于口故而口渴， 当以温化水饮为主， 可用小青龙汤为主方加减变化。原文41条“伤寒， 心下有水气， 咳而微喘， 发热不渴，服汤已渴者， 此寒去欲解也……。”此口渴并非异常， 而是服药后， 温解之余， 上焦一时津气不足， 而出现口渴， 乃病愈的佳兆， 不能一见口渴就投石膏、人参之品， 以免实实虚虚［6］。与白虎加人参汤相比， 一热、一寒， 一火、一饮， 迥然不同。

另外临床若见津液输布代谢障碍， 病邪互结之证候， 如原文71条所载“太阳病， 发汗后， 大汗出， 胃中干， 烦躁不得眠 ， 欲得饮水者 ， 少少与饮之 ， 令胃气和则愈 ， 若脉浮 ， 小便不利， 微热消渴者， 五苓散主之。”临床过度发汗， 损伤津液， 尤以胃中津液不足为主， 胃的特性是喜润而恶燥， 故需饮水以润其燥， 饮水时应少量频饮［7］。但虽已发汗， 仍见脉浮、发热、口渴、小便不利， 是外邪随经入里， 影响了膀胱气化功能， 水道失调， 邪与水互结， 形成蓄水之证 ， 故而小便不利而渴欲饮水， 若大量饮水不但使邪气加重， 而且会出现口更渴的恶性循环或出现水入则吐等症状， 临床当以化气行水兼以解表为法则， 选用五苓散加减变化， 临床此方加减亦用于泌尿系统、肝胆系统疾病的治疗。同时少阴热化的猪苓汤证， 以此方育阴清热利水， 临床尚有用猪苓汤加减的方剂治疗肾炎、尿血以及流行性出血热的报道。

3 辨下利

下利多与肠道功能失调有关。原文273条“太阴之为病腹满而吐， 食不下， 自利益甚， 时腹自痛， 若下之必胸下结硬。”原文277条“自利不渴者， 属太阴， 以其脏有寒故也，当温之， 宜服四逆辈。”太阴病病机在于脾脏虚寒， 脾阳不足，所谓“自利”是未经误治而因脾脏虚寒的自然下利， 其本质是阳气虚衰、寒湿内盛， 临床均见脉沉或脉微， 法当温之，宜四逆汤一类的方剂以及温中解表亦可选用桂枝人参汤、桂枝加芍药汤， 与少阴寒化的真武汤证有异曲同工之妙［8］。用四逆汤加减化裁的方剂如通脉四逆汤、参附汤、白通汤等，临床可用于治疗心肌梗死、心力衰竭、休克等急症， 用真武汤加减变化的方剂可用于治疗慢性心、肾功能不全， 慢性肠炎、眩晕症等疾病。但在太阳病篇中， 原文32条“太阳与阳明合病者， 必自下利， 葛根汤主之。”与33条原文机理相同， 并非是即有太阳表证又有阳明里热证， 而是太阳表邪不解， 内迫于阳明， 导致胃肠功能紊乱， 大肠传导失常， 这不同于太阴病的下利， 法当升清止利兼以解表， 选用葛根汤加减，即后世所称“逆流挽舟”之法。原文34条“太阳病， 桂枝证，医反下之 ， 利遂不止 ， 脉促者 ， 表未解也 ， 喘而汗出者 ， 葛根黄芩黄连汤主之。”由于误治损伤胃肠出现了下利不止， 其机理在于邪热下迫大肠兼有表证不解， 法当清热止利， 兼以解表， 故用葛根芩连汤加减， 目前此方临床广泛用于急性肠道疾病的治疗［9］。相比较又是一寒一热， 在临床辨证中一定要察色按脉， 辨其阴阳(寒、热)。又如小青龙汤证“伤寒表不解， 心下有水气， 干呕发热而咳， 或渴、或利……。”此为水饮内停， 流于肠间而见下利， 此下利虽与寒饮有关， 但与太阴病之下利机理不同， 故应随证治之［10］。

4 讨论

从事中医临床工作总能接触到内科杂病患者及前来咨询病情的患者， 作者还定期组织中医内容的讲座， 故学经典、坐临床， 运用经典理论以及岐黄前辈们的辨证论治思路来指导临床工作使作者受益非浅， 中医大师张琪曾说过：“读仲景书而用其方， 既要忠实于原文， 又不能被其束缚”。然谈及呕、渴、下利虽是临床常见症状， 若其辨证、立法不准确，不但疗效不显， 恐有恶化、传变的风险， 加重患者负担， 使其对中医的治疗失去信心， 所以要用“观其脉证， 知犯何逆，随证治之”的思路， 临证灵活， 巧妙运用、化裁古方， 古为今用。

要发挥中医辨证之优势， 开阔诊治思路、增强疗效， 为民众健康保驾， 我辈尚需不断实践和提高， 让其生命力生生不息。