肉瘤患者植入式输液港导管堵塞1例的原因分析及护理措施

陈培仪

中山大学附属肿瘤医院生物治疗病区，广东广州 510060

软组织肉瘤在临床上较为罕见，属于一种恶性肿瘤，肿瘤蔓延的速度较快，预后效果不佳。治疗恶性肿瘤的最重要手段就是化疗。植入式输液港是一种常见的静脉通路系统，能够通过皮下植入患者的动静脉中，并保持较长的时间。植入式输液港能够使药物顺利的输入到患者体内。注射座和输液导管就是组成输液港的两大主要部分[1-2]。输液港的建立是所有软组织肉瘤患者的治疗基础和生命通道，可以说植入式输液港和化疗治疗是最佳搭档。但是在临床使用当中，输液港难免会出现一些并发症[3]。2018年5月4号，我科就收治一例肉瘤患者输液港导管堵塞的患者。

1 一般资料

患者男性，38岁，病程1年，表现为肿块、疼痛、乏力、气促、体重下降、贫血。2018年5月4号以“右大腿滑膜肉瘤”收治我科。患者在2016年5～10月在外院行输液港植入术并进行辅助化疗，使用的化疗药物为异环磷酰胺（和乐生），7.5g/（m2·次），静滴，每 3周一次，由于本品对肾脏以及膀胱会产生一定的毒性，因此要充分水化：异环磷酰胺（和乐生）使用当日输等渗盐水或葡萄糖液1500～2500mL，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量3500～4500mL。治疗过程中注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。同年10月结束化疗出院后静脉输液港无再进行维护。入院完善检查后，需行股息治疗：静脉化疗。考虑患者输液港长时间未进行维护，查看输液港伤口愈合良好，首先行X线摄片提示输液港导管末端位于脊柱右侧约平T6水平，导管末端位于上腔静脉中上段。彩超显示右侧颈内静脉置管术后，未见明确血栓。5月7号当天对输液港进行维护。在规范的操作下连接巴德公司的无损伤安全型蝶针（规格为20G），在确认导管是否通畅时发现回抽无回血，同时用20mL生理盐水脉冲式冲管发现明显阻力。调整蝶翼针位置，确认已到达储液槽底部，位置正确。调整患者体位。冲管仍有阻力，考虑为完全性堵管。

2 堵管处理流程

（1）用物准备：25U尿激酶一支，三通开关一个，20mL注射器一个，2mL注射器一个，生理盐水100mL。

（2）通管步骤：蝶翼针尾端连接三通管直臂，三通管侧臂连接配好的尿激酶（用2mL注射器抽取25万单位尿激酶以0.9%生理盐水10mL稀释的溶液）。三通管另一端直臂连接20mL空注射器。先将导管与直臂相通，回抽注射器的活塞。迅速关闭直臂，使连接输液港直臂和侧壁尿激酶相通。输液港夹子打开，尿激酶会由于导管内的负压而被吸入少量。等待30min左右，重复上一个步骤。等待期间用洞巾把注射器和三通开关包裹起来，并固定好在患者身上。20mL空注射器和含有尿激酶的2mL注射器每两小时更换一次，尿激酶稀释液24h更换一次。白天持续通管，睡前封管处理[4]。

3 结果

操作96h后，回抽无回血，更换20mL注射器（含生理盐水10mL）进行脉冲式冲管，无明显阻力，静脉点滴生理盐水，顺畅。通管成功。在导管未通前不可强行用力推注，以免造成栓塞。植入式输液港患者在首次置管后的14h发生了轻微的手臂疼痛和肿胀，但未发生其他并发症和导管堵塞。

4 讨论

4.1 导管堵管原因分析

（1）医护人员因素，医务人员对患者及家属的宣教工作不足，使得患者和家属未能充分认识输液港日常维护的重要性。（2）患者因素患者未能重视输液港的日常维护，未能按时（28d），由于患者的肿瘤细胞中具有癌性促凝物，导致患者的血液处于一种高度凝结的状态。（3）药物因素通过化疗能够杀死部分癌细胞，而化疗药物的使用会释放出患者体内的促凝物质，导致凝血因子和自然抗凝物的水平发生变化，使纤溶活性降低，内皮细胞严重受损，增加了患者患血栓的几率。铂类药物和烷化剂是常用的化疗药物种类，本研究中的而患者曾使用过这两类药物进行化疗[5]。（4）临床上经常发生输液不畅的情况，主要原因是由于患者静脉输入的营养液等药物分子较大，对导致脂肪聚集，进而堵塞输液管。本文中因导管堵塞而导致感染的患者有1例，造成这种情况的原因可能是由于患者在静滴甘露醇之后，未对导管进行仔细的冲洗和处理，造成导管内残留许多甘露醇，而甘露醇的高浓度正是造成细菌感染和导管堵塞的原因[6-7]。

4.2 预防与处理输液港堵塞的护理。

4.2.1 预防措施 （1）操作时严格按照无菌要求进行，在护理患者期间要遵守输液港的使用方法。（2）在置管结束之后，对导管进行X光检查确保导管的位置正确。（3）在输注药物的种类不同时，要采取分开输注的原则，注射后使用生理盐水将导管冲洗干净，尤其是在药物粘性和浓度较高时，更要仔细进行冲洗。如果使用化疗药物静脉滴注的时间比较长，应该定期对导管进行冲洗，以免时间太长药物沉淀。（4）在输液过程中药确保输液管的畅通性良好，对于导管堵塞的问题要及时发现并处理。（5）在处理导管时，要按照正确的方法进行冲洗和封管。在患者每次输液结束后，用胜利盐水对导管进行冲洗，使水平呈现旋涡状冲洗，之后使用肝素盐水正压封管，避免出现导管堵塞[8-9]。（6）对患者进行健康教育。告知患者维护输液港导管的重要性，在患者治疗结束后告知患者定期来院维护输液港导管。（7）患者化疗后，使用生理盐水对输液港管进行冲洗。（8）采用优质的护理模式对患者实施护理，成立专门的护理小组，在护理实施期间进行全程监督，护理后由监督人员对护理过程进行反馈，提供意见，不断总结护理过程中的问题和错误，并采用合适的手段加以改进，不断升华护理内涵。对于发现有输液港堵塞的患者，要及时查明导致堵塞的原因，并记录。发现导致输液港堵塞的原因主要为输注速度较慢、单腔导管输注结束后进冲洗输腔，而忽视了对于导管的维护和封管，缺乏明确的责任划分[10]。（9）制定实施导管使用和维护流程。对置管患者的进食和饮水、活动等进行详细的健康教育。严禁出现液体滴孔、合理设置报警装置、持续泵要采用5%的葡萄糖注射液1000mL持续滴注。使用前评估及冲管，使用后双腔冲封管。妥善固定导管，避免导管打折，移动和脱落。导管维护必须严格遵守操作顺序，双腔进行评估、冲管和正压封管[11]。

4.2.2 处理措施 回抽回血或输液不畅时：（1）对输液装置进行仔细的查看，确保输液装置无弯曲和阻塞的现象。（2）保证无损伤针直接到到输液槽基底座，抽血对位置进行确认，如无回血的现象可以适当对针的方向和位置进行调整，或者直接重新插入。（3）将少量生理盐水注入后回抽，令导管浮在血管上方，避免三向瓣，膜导管的尾部直接在血管壁上贴和。（4）调整患者的体位，使用生理盐水冲洗或将纤溶药物输入后，若没有出现回血的状况，则采用X检查确定患者的输液港装置位置和是否完整。当导管发生堵塞的情况时：（1）首先对输液港装置进行检查，确认时候有打折的情况，同时对导管尖端是否与血管壁相贴合进行确认[12-13]。（2）使用少量的生理盐水进行推注，如遇到阻力则停止推注。（3）若堵塞的原因是药物成绩所导致的，则可以根据药物的酸碱度选择合适的中和物质，如盐酸、碳酸氢钠等。如造成导管阻塞的原因是脂肪乳化，则可以使用乙醇将其清除，如是血压高凝结状态所引起的导管堵塞，可以使用脲酶进行溶栓处理或者使用肝素配合生理盐水进行处理，将其注入储液槽中并保留半小时，在使用注射器反复回抽，若还没有解决，可以在输液港内注入尿激酶等纤维蛋白溶解药物并保留1h，如仍然未畅通，可提高药物使用量至3倍，或者使用纤溶酶恢复输液港的畅通。通过以上方法对导管阻塞者进行处理若依然无效，则对其实施拔管处理。①规范管理，加强培训输液港作为国内近年来开展的新技术新的液工具，临床使用经验不多。应对护士进行输液港输液及维护的规范化培训，可提高护士对静脉输液港知识掌握程度。加强对患者的健康宣教，确保接触输液港管位置的皮肤处于干燥、清洁的状态，对输液港管周围的皮肤状态进行密切的观察，若发现有异常情况出现，如红肿、感染、疼痛等，则立即进行处理。置管患者可以正常进行日常活动，一般不会受到置管的影响，但需要注意的是，要避免过度的大幅度活动等行为。不用这一侧手臂作引体向上、托举铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻练，避免重力撞击输液港部位。治疗间歇期每4周（28d）到有相应资质的医院对静脉输液港进行冲管、封管等维护一次[14-15]。告知患者输液港长时间未维护易造成栓塞，增加不必要的费用。非耐高压输液港严禁高压注射造影剂，防止导管破裂。

5 小结

软组织肉瘤的患者预后差，复发率高，所需要的化疗次数多同时又具有较长的化疗周期，会严重的损伤患者的血管，因此有必要选择有效、安全的静脉通路系统。作为一种能够长时间完全置入皮下血管中的输液系统，植入式输液港港能够对化疗患者的治疗过程带来很大的方便，是化疗治疗的最佳搭档。因此，为了避免增加患者的负担，医护人员和患者双方应共同努力做好输液港的维护工作，让患者更好的接受治疗，拥有更好的健康生活。