基于《内经》“肺热叶焦，则生痿躄”理论探讨肺与骨质疏松症之间的关系

曹盼举 张晓刚 于海洋 朱晓荣 郭强强 王志鹏 宋敏

1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000 3.甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃 兰州 730000

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种因骨量减少、骨组织及显微结构退化，骨的质量受损且骨的强度降低，从而致使骨的脆性增加，引发骨折的危险性提高的代谢性骨病，其可分为原发性、继发性以及特发性三大类。随着人们生活水平的提高，平均寿命的增长以及世界人口老龄化的问题，此病已成为世界范围内医学界的焦点问题之一[1-3]。 根据近年的流行病学调查统计，此病在我国的发病率约达12.44%，其中60岁及以上的老年人就占59.89%[4]。目前学界普遍认为本病的发生主要与遗传、女性闭经、体重、各种激素的代谢异常、以及全身营养和生活方式等因素密切相关。关于此病的中医病因病机及其治疗原则，目前学界都以肾、肝、脾三脏亏虚立论治疗[5-6]，而对于肺与此病的关系的论述少之又少。故而，本文将基于《内经》“肺热叶焦，则生痿躄”的理论去探索肺系疾患与骨质疏松症的发病之间的关系。

1 中医肺脏病变与骨质疏松症发生的理论渊源及相关性

传统中医古籍中并无OP这一病名，对此病的认识主要集中在以“骨痿”为主的“骨痹”“骨缩”“骨枯”等病症记载中。《素问·痿论》曰：“肺者，脏之长也，为之盖也……五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。”此言集中说明肺热叶焦乃为五脏痿证发病的关键因素。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”此言说明全身脏腑气血的充盈及皮毛充养皆赖于肺气之开阖有度。且肺具有朝百脉，主治节，辅心行血的作用，人体周身之气血津液输布，皆有赖于肺气推动。换言之，若肺气宣发功能正常，则人体水液向外可布散于全身，肺气正常肃降，则人体水液向内输布，从而使得骨骼及肌肉得以充养和滋润，则病去矣。《素问·至真要大论》总结道：“诸痿喘呕，皆属于上”的观点。

不难看出，古代医家对肺与此病的关系已有明确的认识，肺之功能正常，则体健矣。然热邪犯肺，煎灼肺津，耗伤肺气，使水之上源不足，宣发肃降之令失司，津液及水谷精微及气血无法输布，肌肉和骨骼失于濡养，久而失治，则会导致骨质疏松症的发生。诚如张子和所言，即《儒门事亲》载：“大抵痿之为病……总因肺受火热，叶焦之故。”或如刘完素所言，肺金本燥，燥则灼伤气血津液，津液衰竭则无法濡养百骸，故而使得手足痿弱，形成骨痿之骨质疏松症。即《素问玄机原病式》载：“肺金本燥，燥之为病，血液衰少，不能荣养百骸故也。”而后张介宾亦在《景岳全书》中指出：“五脏之痿，皆因于肺热”的理论观点。清·王履在《医经溯洄集》又指出，外感湿邪，阻滞经络，而肺气不能外运，则血不外达，筋骨无以濡养，亦会造成此病的发生。即“夫肺为诸气之主，今既有病，则气不外运，又湿滞经络，故四肢痿弱无力”。

关于从肺论治此病，清·叶天士在《临证指南医案·卷七·痿》载道：“汤(六三)有年偏痿，日瘦，色苍脉数。从金匮肺热叶焦，则生痿论。治以下方：玉竹，大沙参，地骨皮，麦冬，桑叶，苦百合，甜杏仁”以上医案指出此病病机为“肺热叶焦”所致，处方所用之药以清上热的甘寒之品为主。

2 肺及相关脏腑与骨质疏松症形成的关系

2.1 肺-肾-骨质疏松症

中医学认为肺与肾的关系主要体现在3个方面，分别为人体津液代谢、呼吸运动以及阴阳互资。《素问·逆调论》中说道：“肾者，水也，则生于骨。肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。”《素问·水热穴论》曰：“其本在肾，其末在肺”。说明人体的津液代谢须依赖于肺与肾的共同作用。《素问·痿论》所言：“肺热叶焦……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”又曰：“逢大热而渴，……内伐则热舍于肾，肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。接着《下经》又指出：“骨痿者，生于大热也。”此言集中说明肺金感受热邪之后，下传于肾，从而以致肾水亏虚，筋骨无疑濡养，从而废痿不用，最终致使骨质疏松症的发生。诚如李东垣在《脾胃论》中提到肺金感受湿热之邪气之后，则绝寒水生化之源，以致使肾水亏虚，则筋骨无疑濡养，废痿不用，最终致使此病的发生。即“六七月之间……子能令母实而热旺，……燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作”。

2.2 肺-脾-骨质疏松症

祖国医学认为，在生理上，肺主一身之气，而脾乃后天之气化生之源，故而有“脾为生气之源，肺为主气之枢”的说法。病理上，肺气虚衰则可以导致脾虚，即子病犯母。诚如《素问·痿论》所言：“肺热叶焦……则脾气热，肌肉不仁，发为肉痿”。接着《素问·痿论》又言明：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。《素问·太阴阳明论》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，……筋骨肌肉，皆无气以生，不用焉”。《灵枢·本神》亦曰：“脾气虚则四肢废痿不用”。可以看出，肺热叶焦，致使脾病而失运化，脾气不运则气血生化无源，进而无以濡养筋骨，最终导致骨髓失养、髓枯筋燥、痿废不用、机关不利的骨质疏松症的发生。诚如清代王履言：“夫肺为诸气之主，今既有病，则气不外运，又湿滞经络，故四肢痿弱无力”。脾喜燥而恶湿，同主四肢，肺气不运，则湿滞经络，困阻脾土，从而导致脾气虚弱，骨质疏松症的形成。

2.3 肺-肝-骨质疏松症

《素问·痿论》曰：“肺热叶焦……则肝气热，胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则胫急而挛，发为筋痿”。《难经·论经脉十四难》曰：“四损损于筋，筋缓不能收持；五损损于骨，骨痿不能起于床”。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰则筋不能动”中医学认为，肺五行属金，肝五行属木。故而肺失清肃，燥热内盛，伤及肝阴，致使肝阴不足，则必然导致筋脉不润，筋脉不润则必然致使“骨痿不能起于床”的骨质疏松症的发生。再者，如张氏[7]所言，肺热导致肝病，而肝病不治影响于脾，则致脾失健运，气血生化不足，从而不能濡养筋骨，从而导致骨质疏松症的发生。而肝肾同源，肺病伤肝阴，肝阴亏虚则致肾精亏虚，亦可致使骨髓失养，痿废不起，髓枯筋燥的骨质疏松症的发生。

3 现代西医学对肺系疾病与骨质疏松症关系的认识

OP是老年慢性呼吸系统疾患的主要并发症之一。据研究，肺气肿与骨质密度的降低有很大的相关性[8]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)被认为是导致骨质疏松症发生的危险因素之一。Jorgensen等[9]指出，随着COPD患者疾病的发展，骨质疏松的发病率亦呈现上升趋势。Kjensli等[10]研究分析得出，COPD患者组与健康对照组人群相比，COPD患者组的骨密度明显下降。而据Ferguson等[11]调查报道约有65%的COPD患者同时并发骨质疏松症。据Sinden等[12]研究证明，COPD患者即使病情处于平稳期，肺部对于吸入的物质，比如香烟及空气的污染物则会产生炎症反应。而这些肺部的炎症则会导致血液循环增加，进而产生全身性炎症，最终影响骨髓，导致包括骨质疏松症在内的诸多并发症的发生。并且Barnes等[13]也支持这种观点。张培芳等[14-15]进一步研究发现，COPD患者由于炎症细胞刺激导致基质金属蛋白酶(MMP)-9/基质金属蛋白酶抑制剂(TIMP)-1比率失调，炎症细胞释放MMP-9从而使得成骨细胞活性减弱，破骨细胞的活性增强，新骨的形成速度减弱，从而导致骨质疏松症的发生。Eagant等[16]研究发现，COPD患者的骨保护素(osteoprotegerin，OPG)水平明显低于正常人，从而骨质疏松的发病率随即显著增加。此外，据Lakey等[17]及Caplan-Shaw等[18]研究发现肺移植与弥漫性实质性肺疾病患者，其骨密度降低的风险亦高于正常人。居旭等[19]研究发现，COPD患者的骨密度与其自身气流受阻的程度相关。气流受阻越重，那么此患者的骨密度就越低，从而发生骨量减少以及骨质疏松的几率就越大。虽然截至目前，慢性呼吸系统疾患与骨质疏松症并发的相关机制多未完全明了，但Watanabe等[20]以及Graat-Verboom等[21]的研究亦表明COPD与骨质疏松症的发生有明显的相关性。且Lakey等[17]研究表明，晚期的肺病会导致骨密度降低。

4 总结与展望

综上，骨质疏松症的发生与肺系病变有着密切的关系。并且，早在我国《内经》时代，中国医家就提出了“肺热叶焦，则生痿躄”的理论，强调肺脏的病变与此病的发生有着千丝万缕的关系。随着生命科技的发展，人口寿命已经在世界范围内延长，由此，OP已成为中老年人的隐形杀手，严重地危害此群体的生命健康及生活质量。对于此病的论治，目前学界皆以西医学及西药为主，其主要药物有钙剂、氟化物、降钙素、性激素以及双膦酸盐等。然其存在着诸多的问题，主要有药物价格昂贵、持续服药周期长，患者的耐受程度不强、并且不良反应诸多及副作用大等[22]。目前中医学治疗此病多以从肾、脾、肝等脏腑本虚论治，而多忽略从肺论治。究其原因，中医学认为：“肺为娇脏”且“肺主卫气”，故而外邪侵袭人体，首犯肺卫，由于其起病症状轻微的特点，使得人们不重视，从而失治。众所周知，骨质疏松症为慢性隐匿性疾病，且患病人群多为中老年人，许多人往往发生病理性骨折之后才得以发现。故而两者表面联系性不强，临床多从本虚标实论治，故而多从肾、脾、肝三脏出发，而忽略肺。另外，张子和《儒门事亲》载：“总因肺受火热，叶焦之故。相传于四脏，痿病成矣”。此中相传于四脏，其过程隐匿，且时间之长，故而使得人们忽略肺与此病的关系，往往是传于肾、脾、肝，病已成后，方才求治。然肺脏受邪，则致肺病，若长期不得纠正，则可继发如“骨质疏松症”等一系列并发症，或由肺病传于四脏所致，其治疗案例不胜枚举。或由肺病直接所致，如上文中COPD等病症可导致此病的发生。关于从肺论治，张子和《儒门事亲》亦载道：“肺金受火制，……则生痿”。此中张子和立凉膈散治疗此病，并叶天士之临证医案中亦有关于此病从肺论治的记载。

无疑，《内经》“肺热叶焦，则生痿躄”理论是现代临床治疗以及预防此病的一个重要的切入点。近些年来，随着国家经济水平的发展，我国对民生的重视程度达到了一个新的阶段。故而，人们对健康的认知度也随之增长，中医学“治未病”理念逐渐深入人心。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。”故而，在临床中面对病患应防患于未然，若肺脏已病，则既病防变，可以采取某些措施去干预肺病的发展，最终有效防止如骨质疏松症等并发症的形成。然而，现阶段最遗憾的是，临床从肺论治骨质疏松症仍面临诸多问题，尤其是缺乏大量的临床试验研究肺与此病发生之间的相关性，因COPD与此病均为老年性疾患，且均有大量的临床不适症状，故而最多的研究均在COPD于其发生的关联之上，而缺乏此病前期肺与其发生的关联性的研究。从而，无法对此病进行有效的前期预防。因而，在今后的临床工作中，应最大程度地挖缺一切中医药防治此病的理论，结合运用现代生命科技将肺系疾患与骨质疏松症发生之间关系明了，从而更好地去指导中医药在防治此病中的应用。