肱骨大结节骨折采用锚钉线桥拉网固定法的技术要点及不足

刘栋 易嘉勇 林建平（通讯作者）

（复旦大学上海医学院附属中山医院骨科 上海 200032）

肱骨大结节骨折（humeral great tuberosity fracture，HGTF）多发于年轻骨骼强壮的患者，男性居多，约占肱骨近端骨折1/5，部分HGTF合并肩关节前脱位。传统方法多采用切开复位内固定手术治疗（Open reduction and internel fixation，ORIF）。本文团队主要采用关节镜辅助下复位内固定（Arthroscopy-assisted reduction and internal fixation，ARIF）的手术方法，对相关技术要点和不足进行分析总结，列举规避的方法。

1.资料与方法

1.1 一般资料

复旦大学附属中山医院运动医学关节镜外科2015年1月—2017年1月采用锚钉线桥拉网方式治疗肱骨大结节骨折患者11例，其中Ⅰ撕脱型6例，Ⅱ劈裂型2例，Ⅲ压缩型3例，Ⅰ、Ⅲ两型骨折块上移超过3～5mm，向后方旋转移位，合并肩袖损伤4例，前盂唇韧带复合体撕裂1例，年龄45岁～57岁，平均51岁，男性9例，女性2例。术前全部患者拍摄肩关节X、3D-CT及MRI检查，实验室除血尿肝肾功能心电图胸片检查外，重点检查了双下肢静脉超声波检查及D-二聚体化验等，同时根据患者合并疾病增加相应检查。

1.2 手术方法

所有病例均施行全身麻醉和臂丛神经阻滞。侧卧肩关节外展牵引位。采用肩关节镜后方入口（PP）、前上外入口（ASLP）、前方入口（AP）、外侧入口若干（LP），对盂肱关节腔进行观察，用2～3枚锚固螺钉（凯利泰公司，2.9mm钛合金锚固螺钉）缝合固定合并的Bankart病血然损，然后进入肩峰下间隙，清理滑膜组织、血凝块及肉芽组织等，肩峰成形处理（或软组织性或骨性的），清理出骨床及大结节骨折块边界，并观察是否合并肩袖损伤。在骨床的上缘安装1～2枚锚固螺钉（凯利泰公司，5.0mm钛合金锚固螺钉），在骨床后缘安装1枚锚固螺钉，分别在骨折块肩袖边界处引线，横行褥式缝合打结固定，然后将缝线将骨折块下压于骨床，用外排锚钉（Arthex公司，Pushlock外排锚钉）固定于骨床远侧缘及前缘。

1.3 术后处理

术后肩关节外展支具（奥索公司）固定。鼓励床上及床边肢体活动，穿戴弹力袜，饮食控制，对患者进行血栓预防床旁宣教。术后第二、三天连续两天检查D-二聚体化验，检查值与术前基础值对比，若连续成倍增加，形成明显上升趋势，结合患者小腿酸痛等症，选择双下肢静脉超声波检查，若发现血栓，结合患者有无胸闷主诉决定是否选择肺部CTA检查，同时进行抗栓治疗。本组随访病例均无DVT、PE等并发症。术后复查肩关节正位X片检查。

1.4 术后康复

按统一标准化方案进行康复训练。术后外展支具固定8w，不同时间段采取不同的锻炼组合，主要是体疗手法训练，主要包括制动、软组织按摩、握捏橡皮球、被动屈伸肘、侧方钟摆样活动、内收位肩外旋被动牵拉、桌面平台支撑下双上肢滑移前上举、肌力训练等。

2.结果

11例病例均获得随访，12月～36月，平均13.4月，所有病例骨折均愈合，未见术后固定移位，无锚钉松脱。但均出现不同程度的复位不足，主要表现在肩关节冠状位上的骨折块与骨床上缘的台阶残留，骨折块下缘未入骨床，骨折块前缘或后缘未入骨床。肩关节功能UCLA评分优良率96.3%。

3.讨论

2014 年Mutch等[1]分型将肱骨大结节骨折分成三型，Ⅰ撕脱型，Ⅱ劈裂型，Ⅲ压缩型。这些骨折或单独出现，或与其它合并其它损伤，如合并肩关节脱位Bankart病损、肱骨解剖颈、外科颈骨折、关节盂骨折及肱骨Hill-sache 压陷骨折等。此次纳入病例为单纯的大结节骨折，合并的肩袖损伤、软组织性Bankart病损被允许纳入研究范围，排除其它合并骨折尤其是肱骨解剖颈、外科颈骨折、关节盂骨折及Hill-sache病损等。HGTF并非都采用手术治疗，有作者将骨块向上移位＜5mm而不存在后方后上移位，可以采取保守治疗[2-3]，也有作者将向上移位＜3mm，后上移位的存在一般需要手术。手术方法一般采用切开复位内固定，内固定的方法有锚固螺钉、穿骨缝线、张力带和钢板螺丝钉等，但是这类开放手术具有创伤较大，尤其无法完美处理合并病损等缺点，本文团队采用关节镜下辅助的骨折复位内固定手术，运用组合锚固螺钉线桥拉网固定的方法，具有微创、处理合并病损便捷、固定可靠的优点。缺陷是复位不足，主要是骨折块入骨床不太理想，分析认为皆为固定过程中产生的再移位，主要与锚固螺钉安装位置和合理的引线点有关。作者认为，该缺陷经过技术调整后是能够克服的。HGTF的ARIF的治疗方法，值得临床应用，不过需要手术医生过硬的关节镜下操作技术。