锚钉组合固定技术治疗膝关节内侧副韧带损伤的方法及效果探讨

易嘉勇 刘栋 林建平（通讯作者）

（复旦大学附属中山医院骨科 上海 200032）

膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤临床上比较常见[1]，分为三度：Ⅲ°损伤属于完全性撕裂，甚至可以累及后内侧关节囊及后斜部结构；按损伤位置又可以分成股骨印足区、中间区及胫骨附着区，后两者不在本文研究论述范围。Ⅲ°以分成损伤都需要手术治疗，学术界没有争议，但手术方法繁多，有些方法太过复杂[2]。作者团队采用锚固螺钉的组合固定方法，获得了一种治疗Ⅲ°获得了损伤的简单、快速、疗效满意的手术方法。

1.资料与方法

1.1 一般资料

复旦大学附属中山医院运动医学关节镜外科在2010年1月—2015年12月收治了36例膝关节内侧副韧带Ⅲ°损伤（股骨足印区）病例，其中男性27例，女性9例，年龄26～67岁，平均年龄45岁。右侧23例，左侧13例。受伤原因：车祸撞击外翻创伤15例，运动伤（足球、滑雪等）19例，跌伤2例。合并内侧半月板（medial meniscus，MM）损伤者21例，合并前交叉韧带（anterial cruciate ligament，ACL）损伤者15例（皆为韧带水肿而无撕裂，撕裂者不被纳入研究）。所有患者手术前拍摄X正侧位及MRI检查，实验室除血尿肝肾功能心电图胸片检查外，重点检查了双下肢静脉、腘血管超声波检查及D-二聚体化验等，同时根据患者合并疾病增加相应检查。

1.2 手术方法

所有病例均先做关节镜检查，镜下做半月板缝合，缝合方法主要采用外内法或全关节内法。然后通过膝关节内侧小切口入路采用3～4枚锚钉（凯利泰公司，5mm钛合金锚钉）组合固定方法，修补撕裂的MCL及其关节囊等。

1.3 术后处理

术后对膝关节进行卡盘支具（奥索公司可调节卡盘支具）固定。鼓励床上及床边肢体活动，穿戴弹力袜，饮食控制，对患者进行血栓预防床旁宣教。术后第二、三天连续两天检查D-二聚体化验，检查值与术前基础值对比，若连续成倍增加，形成明显上升趋势，结合患者小腿酸痛等症，选择双下肢静脉超声波检查，若发现血栓，结合患者有无胸闷主诉决定是否选择肺部CTA检查，同时进行抗栓治疗。本组随访病例均无DVT、PE等并发症。

1.4 术后康复

按统一标准化方案进行康复训练。术后卡盘支具固定8w，不同时间段采取不同的锻炼组合，主要包括制动、髌骨推拿、软组织按摩、直腿抬高、肌肉等长收缩训练、关节內翻手法保护下屈曲膝关节；部分负重到完全负重过度训练、踮脚训练、主动屈曲膝关节、肌肉抗阻训练等，在两月左右获得膝关节屈曲90月～100左的范围，能完全负重；步态训练、上下台阶训练、本体感觉训练等。

1.5 关节功能评估

收集关节活动度，患侧健侧外翻应力负荷下内侧张开间隙测定、关节镜复查70活镜特定方位观察外翻应力下内侧半月板后角可见范围程度等，前二者与健侧进行统计学差异的比较。

1.6 统计学方法

2.结果

36例患者均得随访，随访时间12月～36月，平均20.6月。患侧关节活动度（138动度随访）°，健侧（139动度随访）°；外翻应力负荷下内侧张开间隙患侧（1.2±0.19）mm，健侧（1.2±0.297）mm。患侧健侧比较均无统计学意义。所有患者关节镜复查70侧镜特定方位观察外翻应力下内侧半月板边缘均不可见。综合功能评分采用Lyshom评分优良率94.7%。

3.讨论

膝关节MCL损伤是临床上比较常见的损伤[3]。对于Ⅲ°MCL损伤往往采取手术治疗。目前的手术方法主要是以下两类：单纯修补、修补加组织移植加强。组织移植往往采取自体组织移植，存在着移植物有限、供体病损的缺陷，部分由于组织重塑不良甚至失败而导致结果不良；至于同种异体移植物存在着排异、重塑困难及病源传染的风险。采用人工韧带移植加强不失为一种好的方法，但是移植物无法与本体组织融合生长愈合，而且其价格昂贵，无法广泛运用。如此，采用简单快速实效的单纯修补不失为一种好的解决途径，关键是怎么修补。传统的单纯修补方法不可靠，手术后早期功能锻炼困难且再次撕裂的风险很高，即便愈合后的组织质量亦差，后期发生内侧松弛甚至外翻畸形的发生率很大[4]。

有作者报道采用锚钉缝合修补MCL，但是疗效并不理想，究其原因主要是锚钉位置与缝合方法不恰当，引起固定或松弛而导致后期外翻畸形，或因固定过紧而导致后期屈曲困难，甚至造成康复训练阶段锚固螺钉脱出等；另外这些锚钉固定的方法不是对MCL股骨印足区的重建，因而并不符合韧带止点的解剖生理。作者提及的锚钉组合固定方法，通过合理布局锚钉位置，兼顾到韧带各解剖受力的方向，最大程度选择固定位置的屈伸活动范围的“等长”性，从印足重建的角度重建MCL股骨止点，最后由于各锚钉固定彼此相连成为一个整体，内固定失败率降至最低，为后期早期康复的安全性打下基础。该方法本身并不具备特别高的技术要求，但是却简单、快速、可靠、安全及实效，值得临床推广。如果临床适应证应该把握准确，作者团队建议以MCL股骨止点Ⅱ°Ⅲ°的损伤。