后循环缺血的诊断和急性期治疗的研究进展

2019-01-06孔宇玲

医药前沿 2019年24期

孔宇玲

（重庆市梁平区中医医院重庆 405200）

缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular diseases，ICVD）高发于老年群体，且具有较高的致残率和致死率。后循环即椎基底动脉系统，主要是丘脑、大脑半球后2/5、内囊后肢后1/3、小脑以及脑干的血液供应。后循环缺血主要有后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死。

1.发病机制

大动脉粥样硬化。在椎动脉开口及近端较为常见，也在基底动脉和椎动脉远端有发生。传统研究认为，后循环缺血症状再发的重要原因是椎基底动脉粥样硬化改变引起血流动力学改变。基底动脉血流与狭窄处血管腔的最小直径有着非常密切的关系。基底动脉或椎动脉的串联对下游基底动脉的血流有较为严重的影响。综合得出，在大动脉粥样硬化病变所致的狭窄足够严重时，血流动力学改变才会导致后循环缺血症状的发生。

栓塞。刘丰等[1]在后循环缺血等相关研究中，对主要病因进行了较为深入的研究，通过研究得出，大约40%的患者病因为栓塞，其中心源性栓塞高达24%，另有14%左右为动脉-动脉栓塞，2%左右为其他潜在栓塞。其中血管狭窄导致的血栓栓塞使血流动力学发生改变是比较重要的。

小血管病变。后循环腔隙性梗死主要是由小穿支动脉病变所致，此类小动脉主要由基底动脉、椎动脉颅内段、大脑后动脉分出。后循环腔梗具有较为多样的病理学，受到高血压的影响，使小动脉弥漫性脂质变厚；动脉粥样硬化性改变使穿支动脉发生闭塞，导致腔隙性梗死的发生。

椎动脉夹层。脊椎外段和椎动脉椎间孔段为椎动脉夹层高发位置。主要症状为头痛、头晕、颈部头痛等。对于颈动脉和椎动脉夹层者，夹层出现的血栓栓塞为卒中的主要原因。

2.临床特征

MokinM等[2]在后循环卒中治疗研究中指出，后循环缺血者不是都有明显的表现，对于病灶的定位不可完全靠体征和症状来确定。该疾病的临床表现较为多样化，考虑原因：后循环侧支循环代偿较为丰富；与前循环供血区相比，其脑干的传入、传出神经比较集中，所以比较小的损伤就有可能导致非常明显神经功能缺失。

后循环通常分为远段组、中段组和近段组。近段的后循环缺血患者可能会出现恶心、呕吐、吞咽困难、Horner征；中段缺血可能会导致患者出现核性面神经麻痹、肢体无力等；远段缺血与视野缺损、四肢感觉缺失等有关。后循环缺血高发于远段。交叉运动障碍、交叉感觉障碍、动眼神经麻痹等均对后循环缺血有较高的诊断价值，但其敏感性较差。

后循环短暂性脑缺血发作相关症状并不明显，但病情不断发展可能会导致后循环卒中。定位症状为后循环缺血的诊断关键之处，非定位症状在后循环缺血者中占据较大比例。仅通过两个症状很难对急性缺血范围进行确定，但是明确诊断在急性期治疗中有着重要的作用。

3.后循环缺血的急性期治疗

3.1 静脉溶栓

通常情况下，在患者发病4.5小时内应给予静脉tPA治疗。rT-PA对患者3m后预后效果显著，但后循环缺血患者从患病至静脉溶栓的使用时间要长于前循环缺血者，造成这一现象的主要原因为诊断不够及时以及误诊。新型静脉溶栓剂与传统rT-PA相比并没有较为明显的优势。

3.2 动脉溶栓

基底动脉闭塞为缺血性脑血管重要症状，对于急性基底动脉闭塞多采用动脉溶栓治疗。截至目前，对于急性后循环缺血的治疗，动脉溶栓仍未发现有哪些独特的优势。对于急性缺血性卒中血管内治疗相关研究中，发病6小时内，大脑中动脉闭塞大面积缺血性卒中的患者，起效治疗选择动脉溶栓具有较好的作用，而这并不代表所有，目前为止仍不能确定rt-PA在动脉溶栓中所起到的作用到底有多大，动脉溶栓仍然不是血管内治疗的第一选择，第一选择为支架取栓。

3.3 机械再通

该方法为急性脑梗死治疗的新型治疗方法，对大血管闭塞的再通有着非常明显的作用，机械再通常见形式为血栓抽吸和支架取栓两种。多项临床实验证实，新型支架取栓工具在急性缺血性卒中的治疗中效果非常明显。但是以上研究，均通过前循环卒中完成的，对于后循环缺血并未有相关研究。而美国相关组织声明：对于发病6小时内的后循环卒中者，采用血管内取栓治疗同样合理。

Lindsberg PJ等人[3]在对急性后循环缺血治疗相关资料进行回顾性分析，约80%的患者经过支架取栓或大孔径吸栓引导管治疗后成功再通，5%的患者出现症状性颅内出血，30%的患者院内死亡，得到35%的良好预后率。