腹腔镜胆囊切除术相关胆管损伤的研究进展

徐素琴，邹书兵

（南昌大学第二附属医院 肝胆外科，江西 南昌330006）

胆囊结石发病率10%～15%，女性多于男性，发病率与年龄成正比。1882年Langenbuch首次行开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC），1985年Muhe提出腔镜方法，1987年Mouret推行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），随后Dubois等[1]提出几个入口的新技术，并总结微创有切口小、影响小、愈合快、住院时间短等优点。从此，LC成为治疗胆囊结石的金标准术式。

美国每年700万例胆囊切除术中70%为腹腔镜手术，而英国更是超过98%，且超过70%是日间手术[2]。在国内，1991年荀祖武首先开展LC，随后LC得到迅速推广，进入21世纪后更是成为首选术式[3]。然而，随着LC的广泛应用，其胆管损伤（bile duct injury，BDI）等并发症引起广泛关注。研究[4-5]表明，LC并发症发生率为0.2%～0.8%是OC的2～4倍，其中BDI发生率为0.1%～0.2%。现就BDI研究现状进行综述。

1 病 因

1.1 解剖因素

后天炎症占BDI的15%～35%，包括炎症所致结痂出血，尤其是合并脂肪过多时；而Calot三角周围炎症增加解剖难度及动脉损伤风险[6-7]。先天异常，其中胆管变异发生率18%～39%，BDI占3%～6%。最常见为变异胆囊管长入肝管，右肝内胆管差异大，尤其Luschka管。右肝动脉异常和胆管伴行异常血管。左位胆囊[6,8-9]。

1.2 术者经验

误认解剖，胆管误认率达86%，其中70%因低估风险、错误认知和粗心失误，常因不熟悉Calot三角解剖而将胆总管、异位右肝管当作胆囊管钳夹最为常见[10]。错误处理，经验丰富术者也难以修复多数BDI，甚至增加医源性BDI风险[11]。经验瓶颈，经验会达平台期，修复BDI策略需革新[12]。

1.3 仪器因素

⑴ 腹腔镜缺点： 局限于两个面； 缺乏手部触诊；利用正切、低位接近B D I 位置；重大出血中难以观测[6]。⑵ 胆道造影用于明确胆管结石及解剖。是否使用术中胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC）意见不一，Beckingham[4]总结有的称减少BDI发生，也有称无任何帮助，更甚称造成超过50% BDI。⑶ 过度使用电灼术解剖Calot三角和周围组织，会增加BDI风险，而超声刀和单极电凝常用于术中解剖、止血，其中超声刀更优[13]。

2 诊 断

2.1 临床表现

常见发热、恶心和腹痛，而阻塞性黄疸后果是残余胆汁引流不畅、胆汁性腹膜炎甚至脓毒性休克[11]。术后胆汁漏（bile duct leakage，BDL）是BDI重要表现，常在术后3～4 d，也可术后30 d[14]。

2.2 检查

2.2.1 解剖 BDI 常发生于胆总管、胆囊管和右肝管。方叶可作解剖Calot 三角的起点，其发育不全易致BDI。右后肝管长入胆总管，而胆囊管与异常肝管间距短，近肝床解剖时易致BDI。BDL 常提示BDI 范围，从小BDL 到完全横断胆管[6,11]。

2.2.2 影像 影像和血检确认引流管、胆管阻塞引起的黄疸。⑴ 超声和CT：首选超声。均可示液体聚集，引导经皮穿刺引流操作，但难区分胆汁与其他液体。CT 具高空间分辨率，但不能精确定位，增强CT 有所帮助[11,15]。⑵ 肝胆管描记法：显示功能活动性信息，但空间分辨率差。不提供胆管外解剖，对肝功障碍敏感性差，若BDL 不经十二指肠被误认为完全性胆管堵塞[15]。⑶ 磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：不具侵袭性被广泛运用，但难检测小漏。运用对比剂评估胆管功能，显示BDL位置，但对比剂在异常肝功能的胆管系统成像欠佳[16]。 ⑷ 内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）与经皮肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）：ERCP 可诊断小BDI 指导引流，但难以发现右后叶VI、VII 段BDL，在综合性医疗中心才被优先考虑[17]。PTC 能确定活动性BDL，提供精确解剖、扩张胆管树减压治疗[18]。两者具侵袭性，难检测肝外异常如堵塞（粘连、结石）上下段，使用大量X 线，可引起重症胰腺炎（ERCP）、出血和胆管炎（PTC）等并发症。此外，PTC 还因肝内胆管不扩张而难以实施[19]。

3 分 型

诊断BDI的分型很多，最被认可的是Bismuth分型[5]，基于左右肝管汇合部距离（简称 汇合部）不包括BDI整个范围，常用于OC或其他手术（甚至非胆囊切除手术）。而同样被广为熟知的Strasherg分型[20]用于LC，是Bismuth补充，包括所有损伤类型及能被分类BDL。其他各种分型不断被提出，Amsterdam分型[21]是Bergman新修订分型，将BDI从小且无症状BDL扩大到截断整个分岔并损伤血管及治疗后并发症范围。我国2013版胆管损伤诊治指南[22]，以胆管系统解剖为基础，涉及损伤的病理特征。各种分型具体内容见表1。

4 治 疗

4.1 经验培训

4.1.1 解剖 Strasberg 等[20]提出腔镜手术安全视图（critical view of safety，CVS）技术，Russell 等总结：⑴ 充分暴露Calot 三角；⑵ 将Hartmann 囊袋侧部及下部牵拉打开胆囊管和肝总管之间角度避免解剖误认；⑶ Calot 三角需尽可能除去脂肪并分离组织间隙；⑷ 从胆囊颈部（以淋巴结为标志）开始，由侧面向中间剥离，尽量保持胆囊完整；⑸ 合理使用低阈值电烧灼解剖胆管，避免出血和BDL[4]。

4.1.2 经验 LC 需专业术者和技术，BDI 难以避免，仅30% 在初次手术中被发现，若经验不足修复手术难以进行，其中75% 由首诊医生参与，而修复成功率只有17%[23]。

4.1.3 决策 BDI 被确诊，首先控制脓毒及持续性BDL，识别BDL 源头并控制进展是重点。若胆管延续性存在，支架帮助修复，手术重建常在控制感染后[24]。首诊医生提供如抗生素、感染程度、再入院时间及手术过程等信息，BDI 增加3 倍死亡风险，综合性诊疗中心具有丰富经验及承担治疗无效风险能力，所以转诊综合性医院以及首诊医生参与很重要[11]。

4.2 分期下不同辅助器械治疗

4.2.1 术中 IOC 识别胆管解剖及损伤程度。研究[25]称LC 中IOC 有效，是诊断BDI 金标准。

4.2.2 术后 ⑴ 小漏：第一，可经Vater 乳头用支架或鼻胆管引流，1～5 d 小BDL 闭合。由鼻胆管置入胆道镜镜检，虽无需移除导管、重复ERCP[17]，但有不适感、管子移位、体液丢失、电解质失衡及增加住院时间等缺点。第二，伴胆管狭窄，需行括约肌切开，但对支架尺寸、数量、形态、长度及放置时间等存争议。另外，需再次手术取出支架，治愈率达66%～100%，失败应怀疑更严重BDI[24]。⑵ 大漏：大多经支架修复。胆管旁路BDL 若有交通性漏及难辨认异常胆管，可内镜引导支架引流以避免腹部脓肿形成，6～8 周后取出支架或T 管。若都失败，内镜下行N- 丁酰基-2- 氰基丙烯酸盐粘合剂阻塞瘘[26]。⑶ 胆管狭窄，首选ERCP，经扩张器置入支架。建议放置至少1年，每3～4 个月置换至少2 个3.3 mm 支架。若1年后治疗失败，再次狭窄疑伴有缺血[24]。

4.3 手术

4.3.1 手术方式 胆管重建条件是吻合口边缘健康，长度至少1.5 cm，在感染控制后行无张力吻合术[14]。常用方法有端端胆管吻合（end-toend ductal biliary anastomosis，EE）、Roux-en-Y[肝管/胆管空肠吻合（hepaticojejunostomy，HJ；choledochojejunostomy，CJ）]、 胆管十二指肠吻合（choledochoduodenostomy，CD）、肝脏切除（Liver resection，LR）、 肝移植（liver transplantation，LT）。

⑴ EE：更多用于LT患者，保留胃肠管胆汁流向生理结构，减少溃疡发生[27]。研究[11]称损伤胆管（汇合部＜2 cm）即使达4 cm，EE联合T管行微型吻合[28-29]。但即便行Kocher手法即移动胰头十二指肠，仍有吻合口狭窄风险，Thethy等[30]报道称EE并放置支架再狭窄率比CD不放置支架还高。⑵ CD：很少使用，仅用于胆总管远端损伤。Tocchi等[31]分析1 003例经历不同胆肠吻合，55例（5.5%）术后发生胆管肿瘤，发生率是CD为7.6%，Roux-en-Y HJ为1.9%。CD虽保留生理结构，但引起胃肠道反流、胆管炎复发及胆管新生物形成，再狭窄发生率高于Roux-en-Y[21]。⑶ Roux-en-Y：应用最为广泛。Liu等[32]分析 3例，据Strasberg分型有E2、E4、E4，分别行放支架、仅缝合、部分I区尾状叶肝切，并行HJ，预后良好。Głuszek等[33]分析8例，分别为4例肝总管、2例胆总管、1例右肝管、1例Luschka管部位BDI，除1例Luschka管行ERCP行夹闭术，均行Roux-en-Y HJ；3例死亡，1例再发胆管炎反复住院，余预后可。胆管（其中胆总管常＜7 mm）对吻合技术要求高、容易狭窄是其技术难点[30]。损伤达更高部位胆管或狭窄完全横断，因吻合口血供差且张力不可靠，将致BDL及继发胆管硬化（secondary biliary cirrhosis，SBC），建议再行Roux-en-Y。若吻合部位有狭窄及炎症限制，推荐垂直切口及水平切口缝合为重建2～3 cm宽吻合方法。⑷ LR：复杂BDI 时，可选择性使用。 Li等[34-35]分析近端BDI伴或不伴VI的LC后BDI患者早晚需行LR，区别在于损伤诱导肝坏死需要早起干预，而为治疗长期胆管炎引起的肝萎缩需切除。而Liu等[32]分析肝内二级及以上胆管狭窄、血管损伤或肝囊肿发生肝萎缩，需要LR。总之，近端胆管（侵及汇合部）复杂BDI伴行血管损伤（vascular injury，VI），导致肝坏死及长期胆管炎肝萎缩，则需部分LR。另外，一些复杂损伤为良好暴露正常胆管，如切除IV区肝方叶便于探查肝内胆管。⑸ LT：其他治疗方式无效，可选择性使用。Lubikowski等[36]分析2例，Strasberg分型为B和E3，均未伴行VI，经历胆管探查、胆管重建、HJ、T管引流等治疗，因SBC行LT，行LT中行胆管吻合、端侧胆管十二指肠吻合等胆道重建。随访中无死亡病例。Parrilla等[37]分析14例，Strasberg分型1 例E 2、3例E 3、10例E4，其中有7 例伴行VI，13例行手术，1例保守；7例急性肝衰竭，7例胆肠吻合引起SBC；行LT后，6例死亡。总之，严重BDI引起急慢性肝损伤，如伴行门静脉、肝动脉损伤或SBC导致横断胆管等，LT是肝衰患者最后选择[38]。

4.3.2 手术时机 需结合症状，损伤类型和专业经验等方面考虑[32]。多数LC 术后BDI 无症状，比较早期、中期（72 h 至6 周）及晚期修复，显示是否手术与血清胆红素的降低及炎症控制有关。紧急手术仍具争议，早期发现并无胆管漏、脓肿形成和脓毒表现，可立即重建。术中发现BDI 应求助有经验医师，是否行肝胆管重建。所以建议：⑴ 立即手术（术中发现BDI）；⑵ 早期手术（近端胆管是完全被堵塞的，无BDL）；⑶ 晚期手术（出现胆管炎，胆道脓毒）[13,39-41]。

5 预 后

据McDonal等[42]胆管修复有效性：A类，无症状，正常肝功能；B类，无症状，肝功能轻度升高，周期性疼痛或发热；C类，疼痛，胆管炎伴有黄疸性发热和肝功能异常；D类，需手术或内镜。总之，A、B类预后良好，而C、D类预后不良。超声是随访中重要工具，BDL是唯一重要独立预测指标。短期随访示良好预后；中期随访（6～ 102个月，平均59个月）示HJ术后88%～92%良好肝功能，但增加BDL。HJ术后晚期吻合口狭窄发生率4%～24%；而长期随访（超5年）示手术重建成功率达84%，延迟重建94%成功率、无致死率[14,43-44]。

6 总 结

胆囊切除术引起BDI研究仍有很多未解决问题：⑴ LC比OC具更高BDI发生率，虽然仍存疑甚至否认，但研究更支持LC引起更高BDI发生率，甚至有倍数关系。⑵ BDI临床表现各异，需从术中与术后分析，依靠症状、体征、检验检查、经验等判断。⑶ IOC使用存在争议，由于IOC技术具有一定特殊性，需要结合术前术中情况，尤其影像学的评估及经验的积累综合考虑，对其利弊性尚无明确结论。⑷ BDI分类不断被完善，各种分类更多追求全面性，谋求从诊断乃至治疗整体观念进行划分。⑸ 另外，McCormack等[45]报道，LC中血管和BDI导致缺血性肝坏死引发急性肝衰竭，术中肝门部出血及时行中转开腹，多处缝扎肝实质止血，损伤右肝动脉及右门静脉，肝坏疽的急性肝衰竭，严重凝血障碍和进行性继发多器官衰竭，行LT后，24 h后死亡。不难发现，BDI治疗方法的多样化，如内镜下支架、引流等保守治疗，但更多积极手术治疗，手术方式依靠狭窄部位及分型、阻塞程度、修复及时性、术者经验等综合选择[46]。在LC中识别BDI，可行IOC并中转开腹明确损伤范围，修复应由有经验的医生，不具条件应在放置引流转诊上级医院[27,47]。不同治疗方案都会影响患者预后，但这些方法并不独立，而是具体问题具体分析，将方法整合后应用于实际[30]。随着LC使用越广泛，而LC引起BDI并发症更引起关注，而对BDI修复治疗的规范化也在积极的探讨中。