冯正权治疗头颈部肿瘤放疗引起口腔溃疡经验

浙江中医药大学(杭州，310053)

王 瑜 冯正权1

头颈部肿瘤包括鼻咽癌、喉癌、舌癌等，是常见的恶性肿瘤。随着生活水平的发展以及环境污染的日益严重，其发病率正不断升高，放疗现在已经是除手术外头颈部恶性肿瘤最为常用的治疗手段[1]。现代医学认为，放射线主要作用于细胞DNA，破坏DNA双链结构，造成细胞代谢紊乱，引起毛细血管损伤，造成局部循环障碍，黏膜表面充血水肿。而口腔黏膜较薄，加之唾液腺受射线照射后，唾液分泌受抑制，口腔屏障破坏[2]，故口腔溃疡已成为头颈部肿瘤放疗最常见的并发症，主要表现为口腔黏膜红肿、烧灼感、剧痛，直至溃疡糜烂[3]。祖国医学认为放射线是火热毒邪[4]，而放疗中所出现的副反应口腔溃疡则主要是由于热象转重，热毒伤阴[5]。目前，对放疗引起的口腔溃疡，主要以康复新液、西瓜霜以及各种漱口水治疗为主，但效果不甚满意。冯正权教授自拟“溃疡漱口方”，可有效治疗放疗引起的口腔溃疡，从而提高患者的生活质量，并增强放疗效果。笔者有幸跟师左右，获益良多，现将其诊治经验总结如下。

病因病机

放疗引起的口腔溃疡，根据其临床表现在祖国医学中归属于“口疮”、“口疽”、“舌疮”等范畴。口疮一词最早见于《黄帝内经》，《金匮要略》称之为“狐惑病”。中医学关于本病的病因病机有较多的阐述。如《素问·气交变大论》中曰：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮。”明确指出了口疮的病因为火。《素问·五常政大论》说：“少阳司天，火气下临，肺气上从……鼻窒口疮。”从运气的角度提出了口疮的病因病机，但没有对口疮做出详细的解释。隋代巢元方在《诸病源候论·口舌疮候》中云：“心气通于舌，脾气通于口，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”并将其总结为三种类型的口疮：热病口疮、伤寒口疮和时气口疮，病因病机有脾热上冲、伤寒化热上冲、时邪毒气熏于上焦。《太平圣惠方·卷第三十六》中记载：“夫手少阴心之经也，心气通于舌，足太阴脾之经也。脾气通于口，腑有热，乘于心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。诊其脉浮，则为阳，阳数者口生疮也。”明确指出该病与心脾热盛相关，日常生活中过食肥甘厚腻，爱好抽烟饮酒均可导致。宋代《圣济总录》中记载：“又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求其所受之本也。”指出口腔溃疡之病有虚有实，且多为肝肾阴虚所致。冯师指出，放疗相关的口腔溃疡多由于恶性肿瘤病人素体虚衰，加之放射线本属火热毒邪，导致热盛伤津，阴液受损，进而耗气，以致气血损伤，久致脾胃失调、肝肾亏损，肾阴不足，则虚火上炎。肿瘤早期病人，素体较强健，则可为心脾积热，循经上炎，也可发为口腔溃疡。冯师认为恶性肿瘤病人病情复杂，虚实夹杂，早期热盛为主，中晚期则肝肾阴亏为主。其病位主要位于心脾，进展后至肝肾，与肺胃、大小肠也密切相关，热毒是主要的病理因素。

临证治疗特色

1.首当清热解毒，生津润燥

放射线为热毒外邪，热可化火，火热之邪燥动炽热，导致热毒过盛，耗气伤津，以致气滞血瘀热结，从而导致气阴两虚、热瘀毒互结。冯师认为放疗引起的口腔溃疡，究其根本为火热外邪导致，在疾病早期，患者还可耐受攻伐之时，可运用清热解毒之法攻伐外邪。他强调虽以攻为主，但切忌滥用苦寒清热之品，以免损伤脾胃，导致脾失健运，成寒热错杂，虚实相兼之势。所以在选择清热解毒药物以及剂量时应尤其慎重。冯师自拟的“溃疡漱口方”，选用生石膏、知母、人中白、金银花、生地、生甘草，共奏清热解毒、凉血、养阴生津之效。生石膏性寒，归肺胃经，有清热泻火、敛疮生肌之效，与知母相须为用，可清气分热盛。人中白性凉，归心、肺、膀胱经，有清热降火之效。《本草纲目》曰：“人中白，降相火，消瘀血，盖咸能润下走血故也。今人病口舌诸疮，用之有效，降火之验也。”心与小肠相表里，心火过旺时，除表现口烂、舌疮外，还有小便短赤，灼热疼痛等小肠热证，称之为“心移热于小肠”，故冯师方中用人中白，使热从小便而去，治疗上既清泻心火，又清利小肠之热，相互兼顾。金银花清热解毒，在中药抗炎方面疗效俱佳，有药理研究显示其成分绿原酸对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌均有抑菌活性，可降低NF-κBp65的表达水平，抑制NO的表达，发挥抗炎作用[6]，能有效抑制口腔溃疡引起的炎症反应。生甘草甘平，归心、脾、肺胃经，在全方起到清热解毒、补脾益气、调和诸药之效，防治攻伐太过。

2.重凉补气血

放疗疗程日久，热毒之邪伤阴耗气，加之患者素体虚衰，极易形成脾胃气虚、肝肾阴虚之症。但冯师认为，放疗过程中，若非大量用苦寒之品，大多不因热转寒。故冯师在应用“溃疡漱口方”时，加用黄芪。黄芪有补药之长、补气之最的美称，黄芪生用，也可避其微温的特性，可起到凉补气血之效。《本草备要》曰黄芪能“生血生肌”，《日华子本草》曰黄芪“长肉补血”，张锡纯在其自创的“滋瘁饮”中提到黄芪“助脾气上升，还其散精达肺之旧”。冯师在溃疡漱口方中亦加生地黄，与黄芪连用，即仿张锡纯“滋瘁饮”之意，共奏凉补气血、清热生津之效。生地黄性凉，常应用于咽喉肿痛、口疮等症。生地黄有效成分梓醇经现代药理研究证实其具有抗肿瘤作用，在抗炎方面能减少NF-κB以及增加促炎性因子IL-β、IL-6、TNF-α的表达，且呈剂量依赖性[7]。故冯师用黄芪配伍生地黄，不仅凉补气血，养阴生津，还起到抗癌作用，增强放疗效果，可谓一举两得。

3.强调保胃气，补肝肾

《素问》曰：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”脾主运化，为胃行其津液，胃主受纳，为五脏六腑之海。冯师在治疗放疗引起口腔溃疡的过程中，始终强调保胃气，人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。在放疗过程中，患者容易忧思成疾，忧思则伤脾胃。故在驱除热毒之邪的同时，加生黄芪、生甘草以补脾健胃。在煎服方法上，冯师强调，“溃疡漱口方”浓煎至40mL，分两次含服，在口中含服5分钟后即吐出。此举既可以使口腔黏膜破溃处与药物充分接触，使药物直接在口腔处发挥作用，更重要的是，药物不至胃部，以防苦寒之品伤胃。放疗疗程日久，极易损伤肝肾，导致肝肾阴虚，出现口干、黏膜破溃更甚等情况。冯师在疾病的早期即注意到滋养肝肾的重要性，“溃疡漱口方” 中无一味清热燥湿药物，以防损耗肝肾阴液，方中以生地配伍知母、石膏，均可清热生津。在放疗的中后期，若热毒之邪过盛，肝肾阴液亏虚，冯师加用枸杞子。枸杞性味甘平，入肝肾经，有滋补肝肾之功。《本草通玄》曰：枸杞子，补肾益精，水旺则骨强，而消渴，目昏、腰疼膝痛无不愈矣。枸杞平而不热，有补水制火之能，与地黄同功。现代医学研究认为，枸杞子中含多糖类成分，可起到增敏放疗作用，对急性乏氧肿瘤细胞也具有一定放射增敏的效果[2]，故冯师选用枸杞子一味药物以滋补肝肾，养阴生津。

4.善用引火下行之法

中医学认为引火下行指的是虚火，一般是指阴虚不能制阳，阳气上浮而表现为虚热。放疗患者在疾病进程中，除了有热毒之邪的刺激，还有肾阴的亏虚，以致虚阳上浮，虚实夹杂。在中药中，也有引经药一说，在引火下行法中常常用到引火下行药。冯师在“溃疡漱口方”中特意加了川牛膝，汪昂在《本草备要》中谓牛膝“引火下行”，张锡纯在《医学衷中参西录》言牛膝“善引气血下注”，《本草经疏》曰“走而能补，性善下行”。川牛膝能引血下行, 以降上炎之火，无论阴火、阳火均可使用，对于放疗病人尤为合适。牛膝性平而微寒,味苦善降泄,能导热下泄, 善于治疗火热上炎之证，冯师在方中将牛膝与人中白配伍联合运用，共奏引虚火下行，并引实火从小便而去，清放疗引起的火热之邪，并滋肾阴之虚火，补虚泻实，攻补兼施。

病案举例

李某，男，65岁，2017年4月16日初诊。因反复声音嘶哑及发热至当地医院就诊，2017年5月6日查喉镜示：喉部新生物，咽喉炎，建议手术治疗。2017年5月8日咽部MRI：两侧室带弥漫性增厚伴小囊样改变，双侧颈部多发稍大淋巴结。于2017年5月20日经支撑喉镜行声带肿物切除术新生物活检术+右侧颈淋巴结清扫术+水平半喉切除术+喉功能重建术+气管切开术，病理报告(2017年5月24日)示：喉高-中分化鳞状细胞癌。并于2017年8月2日排除放化疗禁忌后行同步放化疗，放疗计划: 喉部及颈部淋巴结引流区(DT) 60-70Gy/6周(2.0 Gy/d，每周五次)，于2017年9月13日，10月14日，11月18日行3周期PF(顺铂+氟尿嘧啶)方案化疗。患者在放疗过程中，反复出现口腔黏膜红肿剧痛，随后出现破溃，糜烂等情况，口干明显，给予康复新口服液以及甲硝唑漱口水等对症治疗后，均无明显好转。患者要求口服中药治疗，诊治见神疲略乏力，口疮处发红，破溃，口干，双眼干涩，小便量少色黄，大便干，舌红，有点刺，苔薄黄，脉细数。证属肝肾阴虚，外感热毒。治宜清热凉血，滋阴补肾。方用冯师自拟的“溃疡漱口方”加减。具体方药如下：生石膏30g(先煎)，知母12g，牛膝12g，人中白12g，炙黄芪30g，生地12g，枸杞子15g，生甘草3g。7剂，每日1剂，浓煎至40mL，每日两次水含服，5分钟后吐出。

2017年10月20日二诊：症状较前改善，口腔黏膜破溃处较前缩小，痛感减轻，口干症状缓解，患者纳差明显，不欲饮食，在原方基础上加炒麦芽12g，生山楂15g。继续使用7剂后，患者口疮明显好转，纳差乏力改善，小便尿清。

二诊后，冯师嘱患者在放疗期间可常规予“溃疡漱口方”防治口腔溃疡，若有其余不适，可随时就诊，随证加减治之。患者后放疗无明显口腔破溃出现。

按：该患者因放疗过程中热毒侵袭，出现热盛伤津，损及肝肾，从而导致口腔破溃，故治疗以清热生津，滋补肝肾为药。冯师自拟“溃疡漱口方”，方中以生石膏清热泻火，敛疮生肌，并配伍知母清气分热盛；人中白清热泻火，牛膝引火下行，使火热毒邪从小便而去；生地、黄芪配伍使用，起到凉补气血之效，养阴生津，补益气血；枸杞子补肝益肾，泻虚火；生甘草甘平，即起到清热解毒之功，又调和诸药。并在煎服法上以含服，使精准攻邪而不损伤胃气。诸药相配，起到清热解毒，生津润燥，凉补气血，健脾和胃，滋补肝肾之功，则诸症自除。