美沙酮维持治疗脱失影响因素研究进展

戴明妹，程曌，曹晓斌

（中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京 102206）

在毒品问题全球化背景下，我国毒品形势快速蔓延，毒品市场持续扩大，毒品问题依旧严重。截止到2016年12月底，我国现有吸毒人员250.5万名（不含死亡人数、离境人数及戒断三年未发现复吸人数），其中，滥用海洛因等阿片类毒品人员为95.5万名，占38.1%[1]。不安全的注射行为是艾滋病病毒(human immunodeficiency virus， HIV)在阿片类物质成瘾者中传播的主要原因。据国家疫情监测数据显示，共用注射器的注射吸毒者达45.5%，有危险性行为的吸毒者达11%[2]。吴尊友等人通过研究发现，HIV在吸毒人群中扩散数月至1～2年就可使HIV 感染率上升到70%左右[3]。而美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment， MMT)在防止HIV传播及控制阿片类物质成瘾者毒品滥用方面，发挥着重要作用。为了有效地遏制注射吸毒在我国的泛滥，我国从2004年开始逐步推广MMT[4]。

1 MMT脱失的影响

延长受治者保持时间是MMT的主要目标[5]。MMT保持率与治疗效果成正比，是衡量依从性及评价治疗是否有效的一个重要指标。受治者保持治疗时间在1年以上是确保MMT产生效果的基本要求[6]。有研究表明，仅5%～20%的受治者能够保持接受10年以上治疗[7]，那些中途退出MMT的受治者，82%在1年时间内重新开始吸毒行为[8]。同维持治疗者相比，脱失者更容易发生复吸及HIV感染相关的高危行为[9]。而目前来看，高脱失率已经成为国内外MMT发展的严重阻碍。

2 MMT脱失的现状

截至2016年底，全国共设立789个戒毒药物维持治疗门诊（含29辆流动服药车）、600余个延伸服药点，在治人员16.2万人；全国共有69家自愿戒毒医疗机构，床位3030张，年均接诊87.1万人次[1]。一项针对全国美沙酮信息管理系统定期数据的描述性研究表明，前6个月中断治疗的估计概率为52.5%[10]。袁明聪[11]、率银良[12]和黄冬瑞[13]等先后报道了我国不同地区的MMT门诊脱失率，分别为59.5%、51.8%和79.1%，脱失率居高不下已经成为当前MMT项目面临的最大挑战。

国外曾对MMT保持情况做过多项调查：Soyka等通过调查发现，2694例受治者的6年的保持率为76.6%[14]，而Bell等通过一项在澳大利亚为期5年的研究发现，45%的患者属于不连续性治疗[15]。Timko C等通过系统性综述发现MMT的保持率存在很大变化性。观察时间为12个月的随机对照试验中，在3、6和12个月的保持率分别为19%～94%、3%～88%和37%～91%[16]。

3 MMT脱失的影响因素

治疗前及治疗中的因素都会对MMT依从性造成影响。两者中，治疗中的因素影响更大，与此同时，受治者参加MMT前的特征，相对固化不易改变，也对MMT的保持情况产生影响。

3.1 治疗前影响因素一般情况主要包括年龄、民族、婚姻状况、文化程度、居住状况、经济状况、职业等因素[17-18]。

3.1.1 年龄有研究表明，50岁以上的高年龄组相对年龄较小的受治者脱失率要低，这也是MMT在高年龄群体中产生较好效果的合理解释[19]。另一项研究表明，年龄在30～39岁组和40～49岁组脱失的风险较高。可能是由于30～39岁组和40～49岁组的受治者缺乏生活信念，此外，也存在因同大部分医务人员年龄相近而不听从医生的劝诫、违反门诊规章制度最终被取消服药资格的脱失情况[20]。

3.1.2 文化程度有研究表明，相比于文盲或小学水平者，文化程度为大专及以上的受治者更容易退出，可能是文化程度高的受治者因工作的需要（如出差等）而不能按时服药从而对MMT的保持产生影响[21]。

3.1.3 既往药物滥用在既往药物滥用方面，容易退出MMT的受治者大多具有以下特征：采用的吸毒方式为注射吸毒、多种药物滥用、吸毒时间长、日吸毒量高。研究表明，受治者首次吸毒年龄在30～40岁组比小于20岁组退出风险要高[22]，而吸毒年限在5年以上者更易于维持治疗[23]。同时，戒毒次数多[8]、曾经脱失[24]是影响受治者保持治疗的危险因素。

3.2 治疗中影响因素

3.2.1 家庭和社会功能因素有研究通过meta分析发现，家庭关系紧张、与吸毒朋友交往是MMT脱失的危险因素[25]。一方面，良好的家庭关系能够使人积极向上，从而保持较规范的行为[26]。另一方面，研究显示，有脱失经历的受治者与吸毒朋友交往的比例要高于没有脱失经历的受治者，但在交往次数上组间无显著性差异，这提示不论次数多少，只要和吸毒朋友有来往，都可能会被引诱而再次吸毒甚至造成脱失[27]。

3.2.2 剂量给予有效的治疗剂量对于MMT的保持至关重要。一份跨越23年的美国美沙酮剂量全国水平的研究报告显示，接受剂量低于60mg/d的受治者所占比例从79.5%降至22.8%。其中，23%的患者仍因接受剂量过低而无法得到有效治疗[28]。在接受治疗30天后，服用低剂量的MMT受治者更易脱失[29]。曹晓斌等人通过对我国1057名MMT受治者5年治疗随访研究发现，高剂量组(＞60mg/d)受治者，5年治疗的平均保持情况为54.3%，远高于低剂量组(＜30mg/d)的36.6%[30]。有研究表明，不同美沙酮服药剂量的受治者脱失率不同，脱失率随服药剂量的增加而逐渐降低。服药剂量在10ml以下的MMT受治者几乎全部脱失，而服药剂量在60ml以上的MMT受治者其脱失率处于较低水平，在30%以下[31]。

3.2.3 副作用美沙酮本身可引起多种不良反应，如：恶心、呕吐、便秘等。通过研究发现，在出现皮疹的受治者中MMT脱失率明显增高[32]。

3.2.4 治疗满意度反复脱失入组者在参与治疗的动机、对目前治疗的看法及满意度等方面，均不如长期维持治疗者。因此，在MMT中有必要有针对性地调整干预措施以激发患者的治疗动机、改善治疗看法、提高满意度，从而达到改善治疗效果的目的[33]。

3.2.5 经济压力国内研究显示，MMT受治者经济状况普遍较差，73%的受治者月均可支配收入不足1000元，其每天治疗相关开支（包含交通费及药费）对个人及家庭构成很大的经济压力，这是影响MMT依从性的一个不利因素[34]。国外研究表明，为MMT受治者提供免费的治疗能够显著延长其保持时间[35-36]。

3.2.6 参加MMT期间物质滥用阿片类物质成瘾者在参加MMT期间普遍存在使用海洛因等毒品的行为，注射吸毒不能完全避免。研究证实，偷吸、强戒是MMT脱失的重要原因[37-38]。治疗期间偷吸可促使MMT受治者发生焦虑，而焦虑会进一步引发偷吸以逃避现实和缓解压力，造成MMT效果的降低甚至脱失[39]。MMT受治者多种物质滥用的现象较为普遍，酗酒、使用兴奋剂等与高危性行为的发生相关，而且这些物质的滥用对MMT的保持产生影响。具有危险性饮酒行为的受治者，MMT依从性较差[40-41]。同时，药物滥用是导致MMT脱失的一个危险因素[42-43]。

3.2.7 参加治疗时间有研究表明，MMT的前3个月是脱失的危险期，参加时间越长，脱失率越低。治疗天数不足720天的研究对象与治疗天数大于720天者相比，脱失风险更高，其中，治疗天数为31～90天的受治者脱失风险最高[44]。这可能因受治者入组初期服药剂量处于调整阶段，对MMT持怀疑态度，生理、心理状况不稳定，特别是心瘾较重，更易发生偷吸甚至脱失的行为。

4 建议

降低MMT脱失率需要从门诊、家庭及社会等多方面采取措施。MMT门诊在受治者入组治疗时，应加强咨询和治疗知识的宣传，强化MMT是一个长期的维持治疗，减少受治者对MMT的认识误区，同时，与受治者进行沟通、了解其特征，进而制定出适宜的治疗方案；在治疗期间，加强尿吗啡检测，以及时发现尿检阳性的受治者，对其采取针对性的干预及心理辅导，通过调整服药剂量、鼓励坚持治疗等方法，避免脱失。动员家庭的力量，鼓励家人为其提供帮助，促进受治者的心理康复。政府与社会相关部门应加强社会对MMT受治者的就业培训，为其提供相应的就业渠道，提高社会生存能力，让他们真正地回归社会。