从天人合一观探讨王秀霞教授治疗卵巢早衰经验

2019-01-06肖乔韩凤娟

中医药学报 2019年1期

肖乔，韩凤娟

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040)

王秀霞(1939-)，黑龙江中医药大学教授，博士生导师，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。担任医疗、教学、科研工作至今56年，擅于治疗崩漏、不孕症、闭经、经断前后诸证等妇科疑难杂症。

1 天人合一理论

殷周时期，“殷人尊神，率民以事神”，逐渐形成天人合一学说[1]，天人合一观在《黄帝内经》中亦有涉及，“人以天地之气生”、“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，“人与天地相应”，天人合一理论阐述了传统中医理论中的整体观念，强调“天”、“地”、“人”关系密切，人的生理、病理病理状态与天体气候、地域特点密不可分[2]。

概而言之，可分为两部分：①“人与天地相参”，昼夜晨昏、四时节气及天体运行、地域环境等对人体生理病理都有着或大或小的影响[3]；②个人体质受先、后天因素的影响，逐渐趋向于相对稳定的特质，进而形成某类疾病的罹患性、易感性[4]，即从化理论。卵巢早衰病因病机复杂，现分别从天人合一角度探讨其与卵巢早衰的相关性。

1.1 “天”与卵巢早衰

《黄帝内经》言“初运风、二运暑热、三运湿、四运燥、五运寒”，五运即岁运、主运与客运。岁运则以年份所对应的干支特点，来分析全年内气候的特征；主运是以一年的五个阶段来反映每年气候常规出现的变化。客运则是随年份而更变，每年气候所出现的异常变化。且年份随运气特征的不同，又可以分为平气之年与特殊年份，其中特殊年份有运气同化、异化之分[5]。关于同化年的论述，汤巧玲等人认为对于运气寒化年，“肝”的相关证型发病率明显高于运气非寒化年[6]。2015年为乙未年，即“太阴湿土”所主的寒化年，故对于卵巢功能紊乱患者，王秀霞教授认为虚顺应肝气之性，注意保暖，调节情志，多加锻炼，预防病情的加重，甚则影响生活工作。

《素问·天元纪大论》曰“天以六为节，地以五为制”，“甲己之岁，土运统之；乙庚之岁，金运统之；丙辛之岁，水运主之；丁壬之岁，木运统之；戊庚之岁，火运统之”。凡天地之运，皆各循其章，各有所主。《素问·脏气法时论》言：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙”，按夏桂成老师看法，春、夏、长夏、秋与冬五季应用于月经周期中，相对应于排卵期、经前期、经前后半期、行经期以及经后期[7]。春为甲乙木，木为肝胆，火为夏季，木生火，肝胆病借夏之火可舒肝之木，冬季肾水生木，木得母之气渐生。卵巢早衰患者，于若其月经周期尚可，则可于冬季以补肾填精，滋补肝肾为主，于春季，多以补肾疏肝、通络活血之品，促使氤氲之时卵泡成熟破裂进而排出，夏季因“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”，故温补脾肾为主，秋季则以活血化瘀，行气散瘀为主，使经顺则安；从昼夜而言，平旦为寅卯木旺之时，因肝而病者可暂得减轻，日晡申酉为金时，金克木则病加重，夜半亥子时为肾水，水能生木，故夜能安宁而寐。能知昼夜节律，则对于疾病的惶恐焦虑则多能缓解。而东北气候而言，春季气候仍过于寒凉，若不慎感寒，阳气受损，以肝脏为主，日久肝寒内生，寒凝肝脉，气机不畅，而易罹患疾病。

日节律中，根据《针灸聚英·十二经脉昼夜流注歌》：“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戊，亥焦子胆丑肝通”，玛丽灵等人通过100例卵巢早衰相关因素的调查分析发现23点后入睡为引起卵巢早衰的危险因素之一(OR>1，P<0.05)，23点至1点为肝经运行之时，“夜卧则血归于肝”，肝主藏血，肝血足则风木得养，血足则得全身得以滋润，五脏得以安和[8]，王秀霞教授认为卵巢早衰患者更应注重生活规律，于11点前睡利于肝之运行疏泄，从而舒畅全身气血。

1.2 “地”与卵巢早衰

《素问·异法方宜论》中强调了不同地域的人群，对疾病的易感性有差异，而中医真正自分门户，因地制宜归于金元时期，因金元时期的政治隔阂、五运六气的发展、以刘完素、朱丹溪为首的各大医家创新思想潮流的传播等[9]，促使了地域流派的不断发展。

人作为个体，受当地气候环境、经济水平的发展，呈现不同的体质偏颇，疾病对其的倾向性也会各有差异。以黑龙江省而言，一年整体气候偏寒冷，冬季时间段相对较长，昼夜温差变化大，寒凝气闭，气血运行不畅，致使“气象病”的出现，心血管和呼吸系统疾病发病率高[10]。通过临床观察发现，从地域特点而言，黑龙江省内卵巢早衰的患者，其寒凝于内、闭阻气机的病因较其他地方尤为突出，为临床治疗卵巢早衰而提出的温通法提供理论依据。

1.3 “人”与卵巢早衰

《灵枢·阴阳二十五人》言“木形之人，比于上角，似于苍帝，其为人，苍色，小头，长面，大肩背，直身，小手足，好有才，劳心，少力，多忧劳于事”，劳心于事的肝郁患者行为，类似于由Friedman等提出的A型行为，在我国人格特征表现为情绪紧张焦虑，性情急躁缺乏耐心，时间紧迫感强，做事快，促使中枢神经系统的改变，其导致下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱，月经周期失调，1促使卵巢早衰的发生，有学者通过动物SVR模型进一步解释心理压力对于卵巢早衰有重要影响[11]。《丹溪心法·卷三六郁五十二》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，潘耀军等人研究发现，对于卵巢早衰患者，气郁患者占绝大多数[12]。肝主疏泄，畅达气机，调节情志，肝郁则气机不利，疏泄失职，冲任郁滞，则经血不行，最终导致卵巢早衰。《傅青主女科》言“经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心、肝、脾、气之郁者”，故王秀霞教授认为对于肝郁所致卵巢早衰患者，若能调畅情志，未病先防，则能提高卵巢早衰患者妊娠率，改善生活质量。

2 验案举例

由某,女,35岁,已婚,2015年4月29日首诊。主诉:停经3月余。现病史:患者自述平素月经尚规律，22～25日一行，2日血止，量少，色深红，月经质地较稠，有血块，经前一周乳胀明显，末次月经为1月20日。近两年因工作性质，每周需倒三次夜班，早晚温差大，时有感冒，少腹部近期受凉偶有胀痛，眠差，精神状态不佳。现患者精神紧张，少腹部胀疼，焦虑,眠差易醒，大便初硬后略溏,舌红,苔薄白,脉沉迟。辅助检查:尿妊娠试验(-),遂于我院查性六项：FSH：97.53 mIU/mL；LH：48.26 mIU/mL；PRL：6.32 ng/mL；E2：37.52 pg/mL；PRGE：0.4 ng/mL；T:0.45 ng/dL。外院B超示：子宫：48×38×44 mm，内膜:5 mm，余无明显异常。中医诊断:月经过少。西医诊断:卵巢早衰。中药治以疏肝养血，活血通经。处方：柴胡10 g,桂枝15 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,合欢皮20 g,丹参20 g,香附20 g,郁金15 g,夜交藤15 g,仙灵脾15 g,生杜仲15 g,吴茱萸10 g,炮姜5 g。用法：水煎剂,日1剂,早晚饭后0.5 h服用。并建议患者减少倒夜班次数，早晚出门时注意保暖，平时保持心情舒畅。

二诊：2015年5月6日。患者月经尚未来潮，焦虑状态有所改善，少腹部胀疼、睡眠症状缓解，自述近2日乳房略胀，舌淡,苔薄,脉弦细。予原方去夜交藤、仙灵脾，加鸡血藤15 g,当归15 g,肉苁蓉15 g。用法：水煎剂,日1剂,早晚饭后半小时服用。

三诊：2015年5月15日。服药后月经来潮,情绪转佳，手足烦热、烘热汗出症状明显缓解，末次月经：2015年5月10日,量较前增多,色深红，质地略稠，3日止。舌淡,苔薄,脉沉细。方以补肾填精，疏肝活血为主，药用仙灵脾15 g，巴戟天20 g，生杜仲15 g，枸杞子20 g，白芍15 g，当归15 g，柴胡20 g，茯苓15 g，鸡血藤20 g，香附20 g，郁金15 g，酸枣仁15 g，益母草10 g。用法：水煎剂,日1剂,早晚饭后0.5 h服用。

四诊:2015年6月26日。末次月经:2015年6月7日,量较前增多,3天止。舌暗,苔薄,脉沉细。方用：柴胡10 g，桂枝15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，合欢皮20 g，丹参20 g，香附20 g，郁金15 g，夜交藤15 g，仙灵脾15 g，生杜仲15 g，吴茱萸10 g，炙甘草15 g。用法：水煎剂,日1剂,早晚饭后半小时服用。并嘱咐患者经前3天及经期口服调经助孕颗粒。此后该患者口服中药半年后,于外院复查性六项示：FSH：8.15 IU/mL；LH：7.24 IU/mL；E2：106.18 pg/mL；月经规律来潮，经期3～5日，周期23～27日，量中等，色质均较良好。

按语：王秀霞教授认为卵巢早衰虽以肾虚型多见，但临床上不乏肝寒气郁患者，遇到寒化年临床表现更明显，患者平素不注意保暖，在冬春交替季节，容易触冒寒邪，肝气受损，虚寒内生，再加上生活、心理压力过重，气机郁滞，升降逆乱，冲任失司，经血运行不畅，表现为月经过少。患者临床表现虽以肝郁明显，然脉象沉迟，肝虚寒本质仍在。故以柴胡加龙骨牡蛎汤为主，酌加疏肝行气、养血安神的香附、郁金、合欢皮、夜交藤，及温肝调冲的丹参、仙灵脾、生杜仲、吴茱萸、炮姜。傅青主言：“经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之”，患者气机郁结过甚，子盗母气，肾虚肝郁，肾精受损，化源不足，根据月经调周法，故于经后期，可以补肾疏肝为主。药物调理的同时，需同时进行情志疏导，顺天时，注意及时加衣被。《素问·举痛论》言：“喜则气和志达，荣卫通利。”喜从广义而言，指心情开朗，豁达，气随喜顺，身心舒畅，则利于疾病的痊愈。