基于《血证论》探讨唐宗海从气论治吐血思想※

●徐新宇 石雪艳 赵松停 姚梦茜 余 铮

《血证论》[1]由晚清名医唐宗海所著，共八卷，着重阐述了气血的关系、血证的病机和治疗，极大地丰富了血证的理论和临床诊治。其卷二“吐血”篇更根据临证经验，总结出“止血”“消瘀”“宁血”“补血”的治血四法，有力地指导了临床血证的论治。笔者阅读并分析《血证论》一书，认为唐氏治血，注重气血关系，主张调气以治血，理法方药充备，论述得当，条理清晰。故浅析其吐血治法，以期服务临床。

1 补气以止血，重用独参汤

吐血过多则血虚，因“血为气之母”，气随血脱则气虚，气虚固摄失职则血溢出更甚。所谓补气以止血法，即使用大剂补气药物，增强气之固摄，从而保证血行脉道；同时，气能行血，血行则脉道通利，自不溢出，明医缪希雍在其著作《先醒斋医学广笔记》[2]中便有“宜行血，不宜止血”的论述，认为止血当以行为止。唐宗海基于气能行、摄血液的理论，认为在吐血发生时，若见神气不续、喘促昏聩及六部细微虚浮等气血虚衰之证，当使用大剂独参汤，以求大补元气，常能收获良效。但是对于刀伤出血，因出血较多且快，则需要根据出血部位，适当配合外力按压止血的方法，而不是一味地以行为止，否则血溢脉外而成瘀，更变生它证[3]。

而其行气以止血理论，亦体现在温药的使用上。如唐宗海认为吐血发生后，因气血虚衰可见口唇、面色惨白、手足清冷、便溏、脉细微等虚寒症状，故常加用姜附等温性药，取“血得热则行”之意，临证诊治亦不可拘泥于阴血忌用刚烈而禁止温药的使用。

2 下气以止血，注重肝肺胃

唐氏认为吐血的病位在胃，胃气上逆而带动血上逆吐出。治疗上当兼顾肝肺，因肝主疏泄、肺主宣发肃降，肝肺协同而调节人身气机。由此形成了泻胃气、平肝气和宣降肺气的治疗大法，三脏同治，可使上逆之气下降，而吐血亦止。

2.1泻胃气，喜用大黄唐宗海认为吐血的发生与实邪迫血妄行相关，其言：“人身之血，本自潜藏，今乃大反其常，有翻天覆地之象，非实邪与之战斗，血何从而吐出哉？”而此实邪，一为胃中尚未吐出之积血，一为火热搏结之气实，而分析火热的形成，与气血虚弱相关，气之源在肾，肾水不足则气热，血之源在心，心火偏亢则火盛。因此唐氏主张先“亟夺其实，釜底抽薪”以消胃中积血，而后降气止逆，即泻胃气。唐氏推崇仲景泻心汤法，认为：“方名泻心，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气，亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”

仲景泻心汤由大黄、黄连和黄芩三味药组成，具有泻火之功。唐宗海认为本方“泻心”之妙在于大黄一药，能推陈致新以荡涤胃中积滞，且“非徒下胃中之气也，即外而经脉肌肤躯壳，凡属气逆于血分之中致血有不和处，大黄之性，亦无不达”。藉此将去两种实邪之法归于大黄一药，一举两得，收效显著。

2.2平肝气，主用丹栀逍遥散《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·举痛论》言：“怒则气逆，甚则呕血。”因此当大怒伤肝之时，因肝气主升，肝气横逆伤胃，常导致胃中血沸而吐出，因此治疗当疏肝下气，和胃泄热，多以丹栀逍遥散加青皮、蒲黄等。若气火太甚，又可表现为便秘、胸热，又当使用当归龙荟丸下气降火。

2.3宣降肺气，多用麻黄人参芍药汤肺叶娇嫩，不耐寒热燥湿之攻伐，又上通鼻窍，容易受到外邪的侵袭。当机体外感风寒之邪，束缚肺卫，常导致肺气壅滞而上逆，或壅而成热，灼伤肺津，常见吐血。唐氏主张寒邪袭肺当以麻黄人参芍药汤。方中麻黄、桂枝解表散寒；人参、黄芪、当归、白芍益气养血；麦冬、五味子收敛肺气，以达宣降肺气之功。另有风邪袭肺者，见脉浮而数，因风为阳邪，故以小柴胡汤和解少阳，酌配荆芥、防风、当归、白芍及杏仁等以宣降肺气。

3 行气以破血逐瘀，调血和气防气聚

消瘀是唐氏论治吐血的第二法，其言：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机，久则变为骨蒸、干血、痨瘵，不可不急去之也。”从而表明了祛瘀的紧迫性和重要性。但是实际上总有瘀血消除不及，壅而成热，多化为癥、瘕、脓、干血及痨虫等。唐氏针对瘀血之变证，亦主张通过行气法以破除瘀结，且调血和气以防止气聚而壅上，多体现在癥与瘕的论治上。

癥瘕病名首见于《金匮要略·疟病脉证并治》，唐宗海认为癥瘕的形成及治疗均与气血相关，气血胶结而成癥瘕。癥是血多气少，故常聚而不散，质地坚硬；瘕是血少气多，故常散而不聚，质地松软。同时，气血壅滞者，又可阻碍水饮运行，化热者可炼水为痰而成痰水。但不论何证，均当注重气血，从气血关系论治。癥者，当行气以破瘀，选用抵当丸、下瘀血汤及秘方化气丸等；瘕者，当调和气血，酌用枳壳、厚朴等理气之品，气散则血不壅。另有气散之后又复聚者，唐氏主张调血以散其气，因气散后分布于血中，血和则气不聚集，可用逍遥散加丹皮、香附，或归脾汤加柴胡、郁金治之，以求兼顾。

4 下气以宁血，注重肝胃肺肾

宁血是唐氏治吐血第三法，其言：“吐既止，瘀既消，或数日间，或数十日间，其血复潮动而吐者，乃血不安其经常故也，必用宁之之法，使血得安乃愈。”表明了宁血是为了防止再次发生吐血。笔者认为，唐氏宁血的治法同止血相似，宁血可看作是治疗“尚未溢出之血”的止血法，为“先安未受邪之地”的意思，因此宁血法不仅可以放到止血及消瘀之后，更可以放到“吐血发生”之前，从而起到未病先防及养生的效果。

4.1润肺气，常施清燥救肺汤血复潮动者，多因瘀血遗热尚未清除。肺喜润恶燥，既有热，则肺经气燥，气不清和而失去津液润泽之制节，可引发咳嗽、喘促等，从而牵动阴血，致其吐出。治疗上应当抓住燥、热及血三点，以润燥宁血为治疗大法，热清则肺气不逆，肺润则肃降正常。唐氏主张使用清燥救肺汤润燥宁血，火甚加犀角，血虚加生地，痰多加贝母等。

唐氏亦推崇葛可久《十药神书》所载保和汤，言其专治虚损失血，有润利肺气、平燥解郁之功。并言清燥救肺汤“清纯”，保和汤“灵动”，临床选用宁血法，当“随宜取用，血自安静而不动矣” 。另有外感风寒致吐血者，因止血时多以麻黄、桂枝宣发表寒，且消瘀时多以祛瘀药治疗瘀血留肺，“药多猛峻以取效”，所以用药之后肺部营卫尚不调和，或有风寒之邪残留，可见身痛、寒热等，可予以香苏饮轻疏风邪，配以柴胡、黄芩、白芍等和解表里。不论是清燥救肺汤、保和汤或香苏饮，其功皆在于恢复肺气之润利，故而防止血复。

4.2平肝气，主用逍遥散肝为刚脏，体阴而用阳，由肾阴、肝血及津液不足等所导致的肝阴匮乏，均可使肝的阴阳失衡而表现为肝阳上亢之证，因此平肝气在宁血法中尤为重要。若吐血因热者，或瘀血余热未清者，皆可导致肝经风火残余，鼓动煽炽，血不能静，表现为口苦咽干、目眩耳鸣、胁痛逆气、骨蒸妄梦及躁怒决裂等，唐宗海主张使用逍遥散补肝血、解肝郁。其风气盛者，取仲景白头翁汤平木熄风以治产后血痢之意，常以平剂逍遥散加桑寄生、僵蚕、玉竹、酸枣仁、牡蛎及青蒿等平肝风、补肝阴；其肝火偏亢者，则同“止血”中平肝之法，以逍遥散加阿胶、山栀、龙胆草、胡黄连、牛膝、青皮及牡蛎等，着重泻火。

4.3调胃气，善用麦门冬汤《内经》认为冲为血海，亦为气街，因此气逆血升与冲气之上逆密切相关。张仲景认为治血当以治冲为要，体现出了冲脉在血证治疗上的关键作用。又冲脉隶于阳明，阳明之气逆则冲气逆，且胃属阳明，因而调胃气可达治冲之功，收治血之效。唐宗海调降胃气主选仲景之麦门冬汤。此方为麦冬和半夏7∶1配伍而成，可清养肺胃、降逆下气。同时，去粳米而加白蜜可滋补胃阴；胃热者加知母、枳壳、石膏及白芍；利阳明之水者加栀子、黄芩、木通、牛膝及瓜蒌仁等，临床据证选用，可收良效。

4.4纳肾气，选用四磨汤加减冲为气街，气又植根于肾，因此冲气与肾气之生理、病理常相互联系。肾阴不足而导致相火偏亢时，冲气可挟相火上逆，发为上逆喘急，因而治冲之根本在于纳肾气，唐氏主张使用四磨汤。该方首见于《济生方》，由人参、槟榔、沉香和天台乌药组成。唐氏选用此方，认为沉香可纳浮阳，人参可滋阴制阳，槟榔行气利水，又冲为血海，居于膀胱、肾间，因此又以乌药治膀胱、肾间之气，是治本也。若肾阴亏虚较甚，则以四磨汤加熟地、五味子、枸杞子等，肝肾同补、滋养阴血以壮阴分，从而摄纳上逆之冲阳。

5 补气补阴以养血，五脏之气皆须补

补血是唐氏治血第四法。其言：“邪气所凑，其正必虚。去血既多，阴无有不虚者矣。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。”即补血是治血的最后一步，目的在于恢复邪气所耗气血及吐血所失气血。唐氏认为五脏皆可补养，而尤以补肺胃为先。其补肺气者，因“肺虚则津液枯竭，喘嗽痿燥诸证作焉，因其制节不得下行，故气上而血亦上”，所以用辛字润肺膏滋补肺阴，以求肺气得降、诸窍通调，则五脏皆可受益。另有从胃补肺者，为培土生金之法，如黄坤之地魄汤；其补心气者，因“心为君火，主生血，血虚火旺，虚烦不眠，神气不安”，因此当使用朱砂安神丸，泻心火，补心血，以安心神；其补脾气者，有因“思虑伤脾，不能摄血”而选用归脾汤以补气养血者，亦有因“心经火虚，不能生血”而选用人参养荣汤补脾胃以补心者，皆不离补气生血之要旨；其补肝气者，因“肝血虚，则火扰胃中，肝气虚，则水泛脾经，其侮土也如是”，故以四物汤加酸枣仁、柴胡、阿胶及牡蛎等以补肝血，以桂甘龙牡汤敛助肝阳，以养虚弱之肝气；其补肾气者，因“肾为水脏，上济君火，则水火既济……设水阴之气虚，则火热之气亢，喘咳蒸灼，痰血痨瘵均作矣”，故以地黄汤补肾之阴。同时，五脏之间相生相克，补养之间又须注重配伍用量。总之，补气及补阴均可达养血之功，阴血足则气有所纳，不至于上逆而成喘咳吐血。

6 总结

唐宗海在《血证论·吐血》中确立了“止血”“消瘀”“宁血”“补血”的治血四法，对临床血证的论治有很大指导意义。但四法的确立，归根结底是唐氏对气血关系的不同应用，如补气、下气均可止血，下气又可宁血，补气又可补血，行气可止血，又可消瘀。临床血证的治疗，亦当依照病证及气血关系的不同，适当选取调气法，以达治血之功。