孙自学辨治精液不液化经验※

●何 鑫 孙自学 张云山 彭亚杰

男性不育症的发病原因复杂，有30%～40%的患者病因不明[1]。精液不液化作为男性不育症的重要病因之一，使精子长期处于凝固状态，活动力受束，大大削弱了精子穿透宫颈的能力，从而导致男性不育。正常情况，在25～37℃室温条件下，精液排出体外约15～20分钟后逐渐液化，若精液液化时间超过1小时，称为精液不液化或精液液化不良[2]。对于精液不液化的病因，现代医学认为，精液中含有凝固因子与液化因子，这两种因子分别由精囊与前列腺产生，若精囊或前列腺出现炎症，两种因子的协调平衡状态被打破，则形成精液不液化症。治疗上，临床上多应用抗生素或口服大剂量维生素C等进行治疗，但由于治疗不具有特异性，临床效果往往不佳。

孙自学教授系河南省中医院生殖男科主任、河南省首届名中医。孙自学教授治疗本病经验丰富，以辨证论治为基础，灵活用药，临床疗效显著，现将其经验总结如下。

1 病因病机与辨证论治

由于男科临床的特殊性，中医文献中并没有与精液不液化相对应的病名记载，对其论述也并不丰富，但认为其多与淋浊、精寒、精热等因素有关。当代中医将精液不液化称为“精滞”。孙自学教授认为，精液属于阴津，精液的正常液化功能有赖于阳气的气化作用，而阳气的气化作用又依赖阴阳的相互协调。精液不液化多为虚实夹杂，在诊治本病时，首先要辨别虚实寒热，明确病变部位。根据其发病特点及病因病机，“精滞病”虚者多为肾虚，实者多以湿热、痰浊、血瘀等为主。因此，本病的中医治疗关键在于平衡肾之阴阳，扶正祛邪，肾虚当以扶正，包括温肾阳、滋肾阴，邪实当以祛邪，根据证型可选用祛痰化浊、清利湿热和活血化瘀等方法。

1．1肾虚与精液不液化《素问·六节藏象论》中说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主生殖，各种原因造成的男性不育都与肾的功能有着密切联系。肾中精气蕴藏元阴元阳，即肾阴肾阳，《景岳全书·命门余义》认为“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。阳化气，阴成形，人体阴阳只有在保持相对平衡、相对统一的情况下，精液的液化功能才能正常运行。若阴阳失衡，机体功能失调，男性的生殖功能也会随之出现异常。肾阴亏虚，阴虚内热，虚火内炽精室，灼蒸精液，导致精液黏稠，液化功能障碍，并可伴潮热盗汗，口干唇燥，舌质红，少苔或无苔，脉细数；肾阳亏虚，精室冷寒，精液寒凝不化，加之阳气亏虚，肾的气化功能失调，精液不能正常液化，并可见肢冷畏寒，腰膝酸软，阳痿，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

孙自学教授认为从肾论治精液不液化，应以平衡阴阳为本。肾阳虚者，应以温肾壮阳为主，常用右归丸随证加减，药用菟丝子、鹿角胶、枸杞子、杜仲、仙灵脾、仙茅、熟地、制首乌等以温肾散寒，以助气化。肾阴亏虚者，则以滋阴降火为法，多用知柏地黄丸加减以滋阴清热，清滋并行，肾阴充足，则相火自熄，精液得以液化。方药配伍为生地、熟地各20g，生山药、山萸肉、女贞子、旱莲草各15g，知母、黄柏各6g，丹皮12g，川牛膝20g，乌梅12g。若精子活力低，可去知母、黄柏，加玄参、麦冬。除此之外，孙自学教授强调，善补阴阳者，必阴中求阳、阳中求阴，因此，补阴时可酌情加入一些助阳药物，补阳时可适量加入一些滋阴药物。用药时也切记不要过于寒凉或燥热，以免影响阴阳的动态平衡。

1.2湿热与精液不液化《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”湿为阴邪，其性重浊，黏滞难化，湿热夹杂，更灼伤津液。若饮食不节，平素喜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，蕴生湿热，损伤中焦脾胃，脾失运化，更无法运化湿邪，或外感湿邪，久郁化热，湿热下注于精室，阻碍气机，熏蒸精室，伤阴耗津，致使精液黏稠不化。湿热引起的精液不液化，精液往往颜色黄稠，并常伴有脓、白样物质，或伴有小便黄赤，尿道灼热，阴囊潮湿，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。

对于湿热下注型精液不液化患者，孙自学教授临床上多选用萆薢分清饮加减以清利湿热。方药组成为萆薢、益智仁、石菖蒲、栀子、黄芩、龙胆草、车前子、薏苡仁、败酱草、金银花等。湿偏重者，可加白术、苍术、茯苓以健脾化湿；热偏重者，可加黄柏、知母以清热泻火；湿热夹瘀者可加赤芍、丹皮凉血散瘀。王琦教授也认为[3]，精液不液化多为湿热蕴结下焦所致，主张以萆薢分清饮加减：萆薢、白蔻仁各15g，黄柏、知母各12g，生薏苡仁、车前子(布包)、败酱草各20g，土茯苓、虎杖、赤芍、菟丝子各15g，仙灵脾10g，并嘱患者禁食辛辣刺激性食物，临床疗效显著。

1.3痰邪与精液不液化中医学认为“百病皆为痰作祟”“痰生百病”，朱丹溪提出“百病多有兼痰”。历代医家都重视痰湿的治疗。《石室秘录》曰：“男子不生子有六病，一精寒也，一气衰也，一痰多也，一相火也，一精少也，一气郁也。”在精液不液化引起的男性不育症中，痰邪是导致其发病及病情变化中不可忽略的重要病理因素。《杂病源流犀烛》云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降。”不液化之精液给人最直观的感受就是外形与痰相似，因此，将其视为败痰阻滞下焦抑或可行[4]。《素问·经脉别论》曾云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”若脾胃素虚，饮食水谷运化无力，或过食肥甘厚味，或情志不畅，肝失疏泄，影响脾正常运化，人体水液正常输布与代谢功能紊乱，凝结积聚形成痰浊，痰邪积聚于下焦精室，则精液黏滞胶着，液化失常，同时可伴有形体肥胖，痰多色白，头身沉重，食欲不振，舌淡苔白，脉滑。

精液不液化之胶着难化的状态符合中医学“痰”的特性，不液化的状态也是“痰邪”最明显的直观感受，临床治疗痰邪引起的精液不液化时，可辨证以化痰散结药进行治疗，如贝母、半夏、陈皮、白芥子、夏枯草等，常以二陈汤随证加减。基于“脾为生痰之源”理论，孙自学教授认为，脾位于中焦，主运化，若脾运化功能失调，则蕴湿生痰。在液化过程中，脾土功能的强弱是影响精液液化状态的重要因素。因此，针对痰湿型精液不液化治疗时，在祛痰化湿以治标的基础上，应注重脾的功能，加入炒白术、炒山药、苍术、焦建曲等以健脾，做到治病求其本。若患者长期处于生活工作压力中，情志不遂，郁郁寡欢，可辅以疏肝理气化痰，酌加柴胡、香附、薄荷等，常获得满意疗效。

1.4血瘀与精液不液化由于男性不育症的病程较长，久病成瘀，血瘀证是男性不育症的常见证候之一。戴继灿等[5]在男性不育症病性类证候要素的分析中，分析出现血瘀证患者的频率为10.06%。男性不育所见之“瘀”可包括“精瘀”“血瘀”“冲任之瘀”。而所谓“精瘀”便包括“精稠”或“精浊”，即精液不液化[6]。此证型多因情志不遂，肝失条达，气机留滞，进而气滞血瘀，或因久坐，或久病入络，都可导致血行不畅，停滞精室，败精瘀阻，精液液化异常，或伴会阴、少腹部隐痛，舌质黯红边有瘀斑，脉沉涩。

对于血瘀型精液不液化患者，以活血化瘀通络为基本治法，孙自学教授临床常选用川芎、当归、桃仁、红花、丹皮、赤芍、丹参、水蛭、三棱、莪术等药物活血化瘀通络，方选桃红四物汤加减，以改善精室循环和精子的生成环境。其中，水蛭功善破血逐瘀，不仅能阻滞血凝，同时善破冲任之瘀，能有效地液化精液[7]，现代研究也表明，水蛭能有效降低精液PH值，升高PSA含量，缓解前列腺炎，同时通过阻止凝血酶分泌，能有效改善精液的液化功能[8]。对于病情反复，久病出现痰瘀互结者，应化痰除湿，活血通络，方药为当归12g、桃仁10g、红花12g、陈皮10g、茯苓15g、白芥子6g、皂刺12g、路路通15g、丹参30g、生薏苡仁20g，临床疗效确切。

除此之外，孙自学教授认为，治疗精液不液化，应辨证与辨病相结合。现代研究表明，精液不液化与前列腺炎关系密切，有文献报道，在精液不液化患者中，生殖道感染因素占一半以上，其中又有43.2%是前列腺炎[9]。炎症的表现多属于中医的下焦湿热或热毒，在辨证治疗精液不液化的同时，可针对慢性前列腺炎使用一些药物或疗法，也可根据情况运用治疗前列腺炎的栓剂纳肛，可提高临床疗效。孙自学教授在治疗精液不液化时，也常运用一些溶酶之物，如鸡内金、山楂、麦芽、神曲等，这些药物能调节全身的酶的活性，促进酶的分解，有利于精液的液化[10]。其中，麦芽行气消食，健脾开胃，现代研究表明麦芽含有麦角胺、维生素B6、生物碱、α-溴隐停移行成分而抑制泌乳素的分泌[11]，因此，对于精液不液化伴高泌乳素血症的男性不育患者，可加入麦芽治疗。

2 病案分析

患者，男，25岁，2018年5月11日初诊。主诉：结婚2年未避孕未育。女方相关检查正常。患者来诊时诉时有腰酸乏力，小腹坠胀不适，久坐后加重，勃起硬度差，纳差，寐可，二便调。舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。精液分析检查结果为“量3.6mL，pH：7.3，不液化，PR：26.12%，PR+NP：34.93，密度：33.62×106/mL，WBC：0.5×106/mL”。体格检查：睾丸、附睾、输精管、精索静脉均未见明显异常。西医诊断：男性不育症；精液不液化；弱精子症。中医诊断：无子病。辨证为肾虚瘀阻证。治法：补肾生精，活血通络。处方：菟丝子20g，枸杞子15g，黄芪30g，熟地黄15g，淫羊藿15g，丹参30g，赤芍15g，车前子15g，山楂15g，鸡内金12g，焦建曲15g，陈皮12g，烫水蛭6g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2018年5月21日二诊：腰酸乏力、小腹坠胀均有所减轻，勃起功能较前改善，舌质淡，有瘀点，苔薄黄，脉沉。上方加炒白术15g、红景天15g以补气健脾，嘱患者下次来诊复查精液分析。

2018年6月1日三诊：各症状均较前明显缓解，勃起功能明显改善，食欲明显增加，舌质淡，苔薄黄，脉沉。复查精液分析结果为“完全液化，PR：35.17%，PR+NP：46.72%”。效不更方，上方继续巩固治疗。

按本例患者考虑为肾精亏虚、瘀血阻络，故治疗时以补肾生精，活血通络为法。方中菟丝子、枸杞子、熟地黄补肾填精；淫羊藿温肾助阳，阴中求阳，阳中求阴，使阴阳互生；赤芍、丹参、水蛭活血化瘀通络；黄芪补气；陈皮化痰；车前子清热渗湿，以防温补太过燥热；同时选用鸡内金、山楂、焦建曲以助液化。各药合用，以达改善液化时间，提高精子活力之效。

3 小结

精液不液化是男科常见疾病，也是导致男性不育症的一个重要因素，临床诊治男性不育，不仅要重视精子的活力、密度及存活率等指标，也需要对精液的液化问题给予足够的重视，因为稠厚、不液化的精液不仅会降低精子穿透宫颈黏液的能力，也会影响精子的质量，从而导致不育[12]。中医药治疗精液不液化，疗效肯定，且无明显的毒副作用，具有良好的发展前景。孙自学教授认为精液不液化属于本虚标实，主要与肾虚、湿热、痰浊、血瘀等有关，临证治疗本病采用辨证思维，在“滋肾阴、煦肾阳”的基础法上兼以清利湿热、健脾化痰、活血通络等以扶正祛邪，常能取得良好疗效。