不同浓度和剂量盐酸罗哌卡因对超声引导下臂丛神经阻滞效果的影响

叶 姣，薛荣亮

1.西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安710004)；2.陕西省商洛市中心医院麻醉科(商洛726000)

将局麻药物注入臂丛神经干以使其周围支配的区域产生神经传导阻滞效果的方式称为臂丛神经阻滞麻醉，此类麻醉在临床上较为常见，被应用于手、前臂、上臂及肩部各类外科手术中。与全身麻醉相比，臂丛神经阻滞对患者生理功能影响较小，且对手术实施器械要求低，术后镇痛效果维持性好，因而在临床上引用较为广泛[1-2]。在超声被应用于此类手术之前，麻醉医生往往采用盲探法来进行神经阻滞，不但对麻醉医生要求较高，同时穿刺针还可能会损伤患者的神经、血管，易引发明显后遗症[3]。近些年随着可视化技术的发展，超声引导下的臂丛神经阻滞取得了较好的效果，能够缩短操作时间、减少了血管神经的穿刺伤害。罗哌卡因在临床上主要被应用于外科手术区域麻醉或硬膜外麻醉，具有心脏毒性低、阻滞时间长、感觉与运动阻滞分离好等优点，是臂丛神经阻滞的常用局麻药[4]。临床研究指出，罗哌卡因浓度剂量的不同会对其阻滞效果、维持时间产生明显影响，本文作者通过研究发现，高浓度高剂量罗哌卡因能够迅速达到麻醉效果，麻醉维持时间较长，但患者不良反应较明显，临床实践中应结合实际情况选择低浓度高剂量或高浓度低剂量罗哌卡因实施麻醉，以求达到最好的麻醉效果。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2018年6月于我院行上肢手术的80例患者为研究对象，按照随机数字表法将其均分为A、B、C、D组，每组各20例患者。纳入标准：①入组对象ASA分级均为I-II级；②病历资料齐全；③调研经医院伦理学会批准实施；④患者及其家属对本次调研过程、方法、原理清楚明白并签署知情同意书；⑤手术预计时间≤4 h者；排除标准：①合并精神疾患者；②对调研应用药物过敏者；③合并高血压或冠心病者；④合并严重肝肾功能障碍者。四组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 所有入组对象术前静坐10 min，进入手术室后取平卧位，予以心率、血压、血氧等生命体征监测，嘱患者放松手臂，由静脉注入咪达唑仑2 mg，而后使用便携式超声检测仪对肌间沟臂丛神经进行扫描，找到圆形或类圆形低回声的神经干后，移动超声探头，将神经干置于镜头正中，选择7号注射器，加穿刺针，换用延长管与注射器相连，穿刺针在超声引导下调整角度及深度，将针头贴近臂丛神经后外侧，注入一半的罗哌卡因，而后更换角度，将针尖移至臂丛神经前上方，注入剩余药物，A、B、C、D四组患者分别给予0.3%罗哌卡因15 ml、0.3%罗哌卡因30 ml、0.5%罗哌卡因15 ml、0.5%罗哌卡因30ml进行麻醉，所有操作均由同一名经验丰富的麻醉医师完成。

3 观察指标及评测标准

3.1 痛觉完全阻滞率：注入药物15 min后，检测患者肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经的痛觉阻滞效应，测量方式为针刺法，肌皮神经检测部位为沿前臂外侧至腕部皮肤区域，桡神经检测部位为手背侧虎口区，正中神经检测区为食中指末节，尺神经检测部位为小指，检测标准区分完全阻滞、部分阻滞与未阻滞，具体评测标准如下：完全阻滞为针刺无刺痛感，部分阻滞为刺痛感消退，未阻滞为刺痛感无变化，完全阻滞率=完全阻滞数/总例数×100%[5]。

3.2 运动阻滞程度：于注入药物15 min后评估4组患者运动阻滞程度，运动阻滞程度按照Bromage改良法，具体标准如下：0级为无运动阻滞，1级为上肢感沉重，2级为不能抬起上肢，3级为不能屈肘，4级为不能屈腕，5级为不能活动手指[6]。

3.3 麻醉效果：记录4组患者麻醉起效时间、麻醉维持时间及运动阻滞恢复时间，并进行组间对比分析。

3.4 不良反应发生率：评估4组患者术后麻醉不良反应如手指刺痛、手臂麻木等的发生率，并进行对比分析。

结 果

1 痛觉完全阻滞率 经评估对比，发现注射药物15 min后，4组患者各神经痛觉阻滞完全阻滞例数D>B>C>A，D组肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经完全阻滞率高于其他3组(P<0.05)；B组及C组完全阻滞率也高于A组(P<0.05)，但B、C两组完全阻滞率对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同组别痛觉完全阻滞率[例(%)]

注：与A组相比，*P<0.05，与D组相比，#P<0.05

2 运动阻滞程度对比 经检测对比，发现注射药物15 min后，D组患者5级运动阻滞率高于其余3组(P<0.05)，B、C两组5级运动阻滞率高于A组(P<0.05)，但两组间对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 麻醉效果 经记录对比，发现D组麻醉起效时间短于其他组(P<0.05)，B、C两组短于A组(P<0.05)，但B、C两组间对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，D组麻醉维持时间及运动阻滞恢复时间均高于其他组(P<0.05)，B、C两组长于A组(P<0.05)。见表3。

表2 不同组别运动阻滞情况对比[例(%)]

注：与A组相比，*P<0.05；与D组相比，#P<0.05

表3 不同组别患者麻醉效果对比

注：与A组相比，*P<0.05；与D组相比，#P<0.05

4 不良反应 经统计对比，发现D组患者不良反应注入手臂麻木、手指刺痛等发生率为35.00%(7/20)，C组发生率为15.00%(3/20)，B组发生率为10.00%(2/30)，A组发生率为5.00%(1/20)，D组不良反应发生率远高于其他组(P<0.05)。

讨 论

臂丛神经阻滞麻醉是现阶段肩关节以下上肢手术常用麻醉方式之一，在阻滞尺、桡、正中和肌皮神经中具有较好的效果。实施麻醉的原则为根据手术选择合适患者的方式，在正确的部位选择合适的药物并实施恰当的剂量，臂丛神经与膈神经解剖结构上较为接近，进行麻醉时如穿刺错误，极易影响患者的膈肌运动，干扰患者正常呼吸；此外传统的臂丛神经麻醉也多依赖施术者的经验进行穿刺，易损伤神经血管，引发各类并发症的出现[7]。随着近些年医疗影像学的发展，超声技术与麻醉技术的结合越来越密切，超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞麻醉具有定位准、操作时间短、患者痛苦小、安全性高等优点，在临床应用中较为广泛。罗哌卡因化学结构与布比卡因类似，属于长效酰胺类药物，其作用机制为通过抑制神经细胞钠离子通路来阻断神经兴奋与传导，从而起到神经阻滞的效果，该药起效快、对心脏毒性低微，在临床上被广泛应用与局麻手术中[8]。

理论上麻醉药物的效果会随着药物浓度的升高而升高，但当超过一定范围后，其麻醉效应不再提升，转而发生一系列的不良反应，如神经损伤、药物中毒等，传统的经验认为，0.2%的罗哌卡因在阻滞神经兴奋传导方面效果较好，但在运动神经阻滞方面效果欠佳，因而有学者就该药的最佳浓度作出了论证。学者文四成等[9]通过将60例行上肢手术患者进行分组的方式，就不同浓度罗哌卡因在肌间沟臂丛神经阻滞中的麻醉效果进行了探究，结果显示，注射药物15 min后，选择0.5%30 ml药物剂量的C组患者运动阻滞及神经完全阻滞比率明显高于选择0.3%30 ml的A组及0.4%30 ml的B组患者，同时麻醉效果对比C组优秀率为90.00%，A组为80.00%，该学者分析认为，0.3%～0.5%的罗哌卡因均能够达到较好的臂丛神经阻滞效果，且随着浓度的上升，麻醉起效加快而持续时间延长；学者黄刚[10]的研究也指出，在0.25%～0.5%的浓度区间内，随着罗哌卡因浓度的上升，患者痛觉阻滞效应、运动阻滞效应越好，麻醉优良率越高，麻醉起效时间越短，镇痛时间越长，该学者认为可根据手术需要选择罗哌卡因的浓度；学者李金玉[11]就不同剂量罗哌卡因在臂丛神经阻滞效果进行了探究，结果显示0.5%25 ml罗哌卡因可安全有效的应用于臂丛神经阻滞。

本文作者通过设立不同分组的方式，就不同浓度及剂量罗哌卡因对超声引导下臂丛神经阻滞效果进行了探究，结果显示，选择0.5%30 ml罗哌卡因麻醉的D组患者痛觉阻滞、运动阻滞率高于其他3组患者，但D组患者的不良反应发生率也较高，术后麻醉恢复时间也最长，而选择0.3%30ml的B组及0.5%15 ml的C组患者其不良反应发生率与A组类似，但痛觉组织、运动阻滞率高于A组，术后恢复时间短于D组，提示B、C两组选择剂量浓度较为安全，也能够达到麻醉效果。本文作者分析认为，一般来说，麻醉药物的选择应倾向于起效快、麻醉效果好，但也应考虑麻醉药物应用的安全性，过高的浓度及剂量确实能够缩短麻醉起效时间，提高神经完全阻滞率，但患者术后恢复时间也更长，不良反应发生率更高，因而在麻醉药物剂量及浓度选择上应充分考虑安全性。

总而言之，高浓度高剂量罗哌卡因能够迅速达到麻醉效果，麻醉维持时间较长，但患者不良反应较明显，临床实践中应结合实际情况选择低浓度高剂量或高浓度低剂量罗哌卡因实施麻醉，以求达到最好的麻醉效果。