双镜联合胆道内支架置入、胆总管一期缝合技术临床应用*

李少明，汤万荣，李 薇，杨荣彬

广东省江门市中心医院肝胆外科(江门529000)

胆总管结石为肝胆外科专科常见疾病，因结石导致胆管梗阻，常引起梗阻化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、急性胰腺炎等并发症，从而危害人体健康。近年来，随着腔镜外科的发展，外科医生腔镜技术的提高，大部分胆囊结石合并胆总管结石的病例已在腹腔镜下完成。我们开展大量"腹腔镜胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术"，发现若干问题，具体表现为以下几点[1]：①术中胆总管放置T管，腹腔镜下缝合胆总管操作困难，耗时较长；②T管窦道形成较慢，病人需长期留置T管，对病人造成困扰；③由于T管有撕脱风险，部分病人有胆漏、胆道出血可能；④住院时间较长等。为此我们对术式进行改良，开展“腹腔镜联合胆道镜行胆道探查、胆道内支架置入、胆总管一期缝合术”，取得良好的效果。

资料与方法

1 一般资料 选取腹腔镜胆总管结石手术患者共125 例，术前均经CT 确诊为胆总管结石，排除肝内胆管多发结石、急性化脓性胆管炎、重症胰腺炎及合并严重心肺疾病等重症患者。根据术中引流方式不同，分为两组，观察组36 例行腹腔镜胆总管切开、胆道镜探查取石、胆道内支架置入、胆总管一期缝合术，对照组89 例行腹腔镜胆总管切开、胆道镜探查取石、T 管引流术。术前临床资料如下表。两组性别、年龄以及病情严重程度等对比，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行分析比较，见表1。

表1 两组一般资料对比

2 手术方法 仪器设备采用电视腹腔镜(Olympus)和胆道镜(Olympus CHF P20)，所有病例均采用气管内麻，取头高足低左倾位，采用三孔法(剑突下、脐上、右肋缘下)，行腹腔镜胆囊切除术(LC)后，暴露胆总管，在肝总管与胆囊管的交汇处稍微靠下的地方纵行切开胆总管前壁，约0.5 ～1.5 cm(一般情况根据结石的大小决定切开的长度，切口越小越容易愈合)，置入胆道镜，予取石钳或取石网篮取出胆道结石后，探查胆道，上至左右肝管开口，下至十二指肠乳头，确保无明显胆道出血、结石残留。观察组予探条通过十二指肠乳头，确保胆总管开口通畅，胆道镜直视下置入胆道支架管(双J管)，远端通过十二指肠乳头至少15 cm(预防支架管回缩至胆总管导致拔管困难)，近端置于肝总管，退出胆道镜，予4-0可吸收缝线连续一期缝合胆总管，Winslow孔留置腹腔引流管l根。对照组留置T管，予4-0可吸收缝线连续缝合胆总管，检查无明显出血、胆漏后，于Winslow孔置留腹腔引流管l根，最后关闭腹腔。术后第1天两组患者均拔除胃管、尿管，下床活动并酌情少量饮水，第2 天可摄入普通流质饮食，术后常规先行经验性抗感染治疗，并根据药敏结果调整抗生素种类，约于术后1周行伤口拆线。观察组约于术后2～3周行纤维胃十二指肠镜下胆道支架拔除，对照组至少需术后1月回院拔除T管。观察2组患者术后恢复以及并发症发生情况。

3 统计学方法 使用SPSS16.0统计学软件包对所得数据进行分析处理。计数资料和计量资料分别采用χ2、t检验进行比较。以P<0．05 表示差异有统计学意义。

结 果

1 手术相关指标对比 观察组在手术时间、住院天数、拔管时间、肛门排气时间、术后日平均输液量、住院费用及术后恢复正常生活时间明显少于对照组(P<0.05),见表2。

表2 手术相关指标对比

2 并发症发生情况对比 相比于对照组，观察组术后胆漏发生率显著要低(P<0.05),见表3。

表3 并发症发生情况对比[例(%)]

讨 论

1 双镜联合胆道内支架置入、胆总管一期缝合术优势分析 与腹腔镜胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术相比，双镜联合胆道内支架置入、胆总管一期缝合术在处理胆总管方面更加简单、快捷，腹腔镜下缝合胆总管较为困难，且胆总管缝合后胆道连续性相对较差，术后存在胆漏风险[2-5]。腹腔镜操作T管窦道形成较慢，拔管时间较长，病人需留置T管至少1月，护理困难，且T管可能脱落，从而导致胆漏、胆道出血。患者长期留置T管，胆汁丢失过多，容易导致水电解质失衡，以低钾、低钠血症多见，病人常有纳差、乏力、腹胀等不适，增加了患者的痛苦和生活上的不便。本手术的结果显示，观察组在手术时间、住院天数、拔管时间、肛门排气时间、术后日平均输液量、住院费用及术后恢复正常生活时间明显少于对照组，而在术后并发症方面，观察组、术后胆漏发生率明显低于对照组，提示，在充分的内引流情况下，胆总管一期缝合术安全、简便，术后并发症少，病人更容易接受，在大多数情况下完全可以代替T管引流，成为更加微创、有效的手术方式。

2 双镜联合胆道内支架置入、胆总管一期缝合术的适应证及禁忌证 适应证[6-8]：①影像学诊断为胆总管结石，无合并肝内胆管结石者；②胆管壁无急性化脓性炎症，无纤维增生或明显增厚；③胆总管直径≥1.0 cm。以下情况笔者认为不适宜行一期缝合，包括[9]：①合并急性梗阻性化脓性胆管炎；②反复胆道镜操作或术中行胆道碎石，导致胆管壁损伤者；③术中发现胆道结石难以取尽或怀疑可能存在结石残留者；④毕Ⅱ式胃大部分切除术后病人(胃镜无法到达壶腹部，术后可能出现拔管困难)。

3 胆道镜入口的选择及胆道镜的应用 我们采取“三孔法”进行手术，对于初学者来说，Trocar孔的选择应该注意[10-12]，Trocar的位置既要利于行腹腔镜下胆囊切除，又要为胆总管探查提供有利方位。我们常规经剑突下操作孔置入胆道镜。对于胆总管较细，结石数量少，结石无明显嵌顿的病人，一般采用软镜，配合取石钳、取石网篮进行胆道取石，其优点是镜头活动度大，利于探查，且镜身较软，不易对胆管造成损伤，缺点是定位及操作难度较大，对术者要求相对较高。对于胆总管明显增粗，大量结石，结石质地较硬并伴有嵌顿的病人，一般采用硬镜，其优点是操作及定位相对较易，可配合液电或激光碎石，缺点是镜头固定，探查肝内胆管较之软镜无明显优势，镜身较硬，入镜或胆道操作时容易损伤胆管导致出血或胆管切开处撕裂。

4 腹腔镜下胆总管结石取出方法 对于胆总管中段的结石，一般先采取挤压法、钳取法取出胆道结石。胆总管下段结石大部分病例可通过冲洗法将结石冲出，方法是往胆总管置入输液延长管，外接注射器，往胆总管加压注入生理盐水，利用压力差将下段结石从胆总管切开处冲出，最后置入胆道镜探查胆道，排除结石残留。对于一些复杂结石，我们综合采取了网篮套取法、激光和液电碎石，获得了良好的取石效果，由于胆道镜的应用，整个取石过程可在直视下完成，至今尚未见有病例出现术后结石残留。

5 胆道支架管的选择 胆道支架管应用的目的在于：①胆道减压，防止胆漏；②支撑胆道，预防胆道狭窄。我们利用泌尿外科常用的双J形管作为胆道支架管，操作时先经胆道镜操作孔向十二指肠内置入导丝，从体外将双J管的猪尾端拉直并套入导丝，用推送管向胆总管远端推送，直至送入十二指肠内，退出导线和推送管，将另一猪尾端留置在肝总管后，一期缝合胆总管。双J形结构可预防支架远端回缩至胆总管，从而出现拔管困难，同时近端亦可长时间停留于胆道，不会过早脱落，从而失去胆道支撑和内引流作用。即使这样，约五分之一病例，胆道支架管仍可自行脱落，但脱落时间一般在术后2周左右，此时胆总管已生长牢固，导致胆漏的可能性不大。其余病例均于术后3-4周于胃十二指肠镜下行胆道支架取出，过程顺利，无拔管困难，随访2年无胆道狭窄及结石复发。

6 术后胆漏的预防 为减少胆漏的发生，应注意以下几点：①掌握镜下缝合技术和胆道镜、腹腔镜的精细操作技巧是手术成功的保证。术中要尽量避免损伤胆管，缝合时要轻柔、精细，避免对缝线进行反复或用力牵拉致胆管壁割裂而导致手术失败。胆管壁全层可用4-0可吸收缝线连续锁扣缝合，缝合时应尽量减少缝合线、缝针对胆管壁的损伤；②严格把握双镜联合胆道内支架置入、胆总管一期缝合术的适应证。术中可借助加压冲水方式及纤维胆道镜进行探查，以保证胆总管远端通畅和肝内外胆管无结石残留。③缝合后对胆管切口处进行观察，查看有无胆汁渗漏，缝合部位可用四分之一小干纱布擦拭，观察有无胆汁黄染，若存在则应缝合加固该处结节。本研究中采取上述措施后，仅有2例发生胆漏。

综上所述，双镜联合胆道内支架置入、胆总管一期缝合技术应用于治疗胆总管结石是可行的，能有效降低术后并发症发生率，缩短住院时间。