小柴胡汤加减治疗节律性加重干眼1例

曹丛红，姚靖，王佳娣，张丹丹

干眼（Dry eye，DE）是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适及视功能障碍的一类疾病。其临床表现主要有眼部干燥、异物感、视疲劳、畏光及视力下降等。本病的病因病机尚不明确，西医对本病的治疗主要集中于抗炎、激素及人工泪液的治疗，毒副作用大，疗程长，而中医学博大精深，可精研《伤寒论》等经典著作，通过辨证论治后往往能取得极佳的临床疗效。姚靖主任医师在临床中运用小柴胡汤为主方加减治疗节律性加重干眼1例，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

患者崔某，女，81岁。因双眼干涩呈节律性加重1年，曾于多家医院就诊，诊断为“干眼”，予以眼药水点眼（具体不详），症状未见缓解，后于2017年6月5日于我院就诊。既往病史：高血压病史10年，浅表性胃炎病史10年，白内障术后（左眼10年，右眼1年），双耳耳聋3年。眼科检查：（矫）右眼1.0，左眼1.0，双眼角膜及结膜未见出血及渗出，前房常深，人工晶体在位，眼底视盘界清色正，血管走行尚可，黄斑区中心凹光反射（-），泪河＜0.2 mm。泪液分泌试验：右眼1 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。泪膜破裂时间：右眼1 s，左眼2 s。中医诊查：神志清楚，发育正常，形体适中，精神良好，表情正常，面色如常，体位自如，姿势自然，步态正常，气息均匀，双目灵活，口齿正常，开合自如，双眼干涩不适，节律性加重，口干、口苦，咽干，默默不欲饮食，每月初一或十五呈节律性不适，凡某地发生地震之前，即感周身不适，地震结束后，周身不适消失，畏寒，双耳听力下降，腰腿酸痛不适，睡眠欠佳，大便干，尿频，舌质红，苔少津，脉弦数。结合患者全身症状进行四诊合参，根据《伤寒论》六经辨证理论，辨证属“少阳证”。治疗原则：清利少阳枢机。方用小柴胡汤为主方加减化裁，药物如下：柴胡 10 g、黄芩 10 g、清半夏 5 g、党参 10 g、干姜10g、炙甘草 10g、桂枝 10g、煅龙骨 10g、煅牡蛎 10g、枳实 10 g、竹茹 10 g，共7剂，每日 1剂，水煎 300 ml，早、晚饭后温服。治疗后，患者自述双眼干涩不适减轻，泪液分泌试验：右眼10mm/5min左眼12 mm/5 min；泪膜破裂时间：右眼10 s，左眼9 s。口干、口苦、咽干，每月初一或十五呈节律性不适等症状消失，随访一年未复发。

2 讨论

干眼是一种眼表疾病，其发病机制目前尚不明确，西医学多认为与性激素水平降低、免疫炎性反应、黏蛋白缺失、脂质异常等相关［1］。本病属中医学“白涩症”“干涩昏花症”“燥证”范畴，本病的病因病机目前尚不明确。中医认为“五脏六腑之气皆上注于目而为之精”“肝开窍于目,受血而能视”“肝和则目能辨五色矣”。故当肝气不和，肝气失调，使少阳枢机不利，气血不能上承于目，则致目失滋润；可见体内气机的失调及津液的输布失常可致目窍干涩。少阳病的总纲为口苦，咽干，目眩也。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”少阳病中“往来”具有特殊意义[2]：第一，指疾病呈迁延性，病程呈慢性化。第二，指有节律性，或日节律，或周节律，或月节律。第三，指没有明显的节律，时发时止，不可琢磨。双眼干涩不适，呈节律性加重，每月初一或十五呈节律性不适等症状，而这些症状又具有“往来”“休作有时”的特点。对具有“往来”“休作有时”特征的疾病，中医常使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症[3]；岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿；都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据[4]。本例患者因肝气失和，少阳枢机不利，气血阴阳失调，故见双眼干涩不适，节律性加重，初一、十五节律性不适，凡某地出现地震之前，出现感周身不适；年老体弱，肝肾亏虚，故见双耳听力下降，腰腿酸痛不适，尿频；肾水不能涵养肝木，肝气失调，枢机不利，疏泄失司，肝火郁滞，故见口干、口苦、咽干，默默不欲饮食等；纵观舌象、脉象，结合六经辨证，证属“少阳证”。治疗以和解少阳枢机为法，方用小柴胡汤为主方加减化裁。方中以柴胡辛苦升散，疏达气机；煅龙骨、煅牡蛎，味涩质重，平肝潜阳；黄芩苦寒清泄里热；桂枝温通经脉，助阳化气；半夏、生姜、枳实、竹茹具有化痰消饮，和胃降逆，以助气机运转；人参、炙甘草、大枣扶助正气，诸药合用，共奏和解少阳，清利枢机之效。

小柴胡汤广泛运用于多种疾病，如心血管疾病、消化系统疾病、妇科疾病、肿瘤疾病、内科疾病及手术后并发症处理等[5-6]，尤其在疑难杂症与多系统疾病的治疗方面具有较好的疗效。本研究用小柴胡汤加减治疗节律性加重干眼1例，大大拓展了小柴胡汤的临床运用范围。通过对小柴胡汤的研究，探讨少阳病证的病变范围与其特色诊治思路具有深远意义。