腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗胰体尾癌的可行性探讨

白明辉，刘海潮，苏宝威，詹勇，和华，王小亮

（郑州大学附属洛阳中心医院 肝胆疝外科二病区，河南 洛阳 471009）

胰腺癌是一种恶性程度比较高的消化道肿瘤，其中约有20%为胰体尾癌[1]。胰体尾切除联合脾脏切除术一直被认为是治疗胰体尾癌的“经典”手术方式[2-7]。但是随着人们对于脾脏功能的进一步认识及腹腔镜技术的提高，尤其是腹腔镜保脾胰体尾切除术（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）已经成功的应用于胰体尾良性及交界性肿瘤的治疗[8-11]。因此，有学者[12-13]尝试行LSPDP治疗胰体尾癌，但是目前这方面的报道仍比较少。笔者选取郑州大学附属洛阳中心医院2017年2月—2018年10月的9例胰体尾癌尝试进行了LSPDP，并取得了成功，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例患者，其中男3例，女6例；年龄35～68岁，平均（38.7±9.8）岁。本组患者均为体检发现，无明显临床症状。术前检查彩超，CT及MR均证实肿瘤位于胰体尾部，其中实性肿瘤7例，囊实性肿瘤2例，肿瘤直径1.8～3.2 cm，CTA示肿瘤未侵犯脾血管。所有患者查CA19-9、CA125、CEA、AFP等肿瘤标志物均为阴性。伴胆囊结石1例，伴有糖尿病2例，伴有高血压病1例。本研究获得郑州大学附属洛阳中心医院伦理委员会批准，同时均征得患者及家属同意，并签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

患者仰卧位气管插管全身麻醉成功后，患者取分腿头高足低位，主刀站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间，助手站于患者右侧，取脐下横弧形切口长约1 cm，气腹针穿刺建立CO2人工气腹，维持腹内压12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar及30°腹腔镜。直视下于右肋缘下锁骨中线平脐上置入12 mm一次性Trocar，右侧腋前线肋缘下5 mm置人一次性Trocar，分别于左侧肋缘下锁骨中线平脐上置入10 mm一次性Trocar，做侧腋前线肋缘下5 mm置人一次性Trocar。探查腹腔，未见肝脏转移及腹盆腔转移。用超声刀从无血管区开始离断胃结肠韧带，游离脾胃韧带及脾结肠韧带，注意保留胃短血管。显露胰腺及胰腺上缘。于胰腺上缘解剖出脾动脉，并用血管带予以悬吊。探查肿瘤，从胰腺颈部下缘开始游离，向上分离，显露肠系膜上静脉和脾静脉，打通胰后隧道，并用血管吊带将胰腺提起。用直线切割闭合器从胰腺颈部离断胰腺，近端断面用3-0 Prolene线缝合加固，提起远端胰腺，用超声刀仔细分离，如遇到分支血管分别用hem-o-lock或可吸收夹夹闭，如脾血管破裂则可以用5-0 Prolene予以缝合，较小的脾静脉的破口可与予以压迫止血。用超声刀清扫8、9、10、11、18组淋巴结，切除Gerota筋膜及Toldt筋膜与标本整块切除。其中有1例伴有胆囊结石的患者同时行胆囊切除术。观察脾脏颜色正常,如脾脏出现缺血情况则行脾脏切除术。将标本装于标本袋后经耻骨联合上横切口取出。胰腺断面置引流管。

1.3 术后处理

术后5例患者入重症监护室24～48 h，其他4例回普通病房。术后予以抗感染，抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌、静脉营养等，术后密切观察腹腔引流液的颜色、性状及量。注意复查血常规，肝肾功能，电解质，引流液淀粉酶及腹部CT或彩超等。当患者无发热、引流量每天小于30 mL且引流液淀粉酶值小于血淀粉酶正常值上限的3倍时拔除引流管。

2 结 果

2.1 术中及术后情况

本组9例患者术均成功，无中转手术。手术时间140～320 min，出血量150～550 mL，无非计划二次手术，术后住院时间5～14 d。术后病理结果：实性假乳头状瘤7例，导管内乳头状黏液瘤2例；患者手术切缘均为阴性，清扫淋巴结检出数为18～22枚，淋巴结为阴性。

2.2 并发症处理及随访

术后发生A级胰瘘1例，B级胰瘘1例，予以腹腔引流管通畅引流，抑制胰腺分泌等治疗，带引流管出院，分别于出院后20、36 d顺利拔管，拔管后患者无不适。本组所有患者均无术后大出血、脾坏死、C级胰瘘等重大并发症。随访1～20个月，未见肿瘤复发。

3 讨 论

胰体尾癌最有效的治疗方法是手术切除，研究[14-17]证实通过根治性手术可以明显的提高胰体尾癌患者的生存率；但遗憾的是胰体尾癌发现时大多已是晚期[18-20]。随着人们健康意识的提高及检查技术水平的提高，早期发现胰体尾癌已成为可能，本组9例患者均为体检时发现。

目前对于腹腔镜下胰体尾切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）用于胰体尾癌的治疗尚处于探索阶段[21]。有报道显示，胰体尾癌患者行LDP术后效果比较满意，5年生存率达到了33%[22]。但是在对于是否保留脾脏方面目前仍存在争议。不过目前也并没有任何的指南及共识上指出行胰体尾切除时必须行脾脏切除[23]。有学者[24]认为，在胰体尾切除术中保留脾脏，可延长患者生存期。保留脾脏可以减少手术后感染的发生率[25]，可以减少脾切除术后心血管疾病及凶险行并发症的发生[26]。因此在胰体尾切除术中人们越来越注重脾脏的保留。通过本组手术经验，笔者认为由于腹腔镜有放大作用，术中更有利于保留脾脏。Rehman等[27]通过研究发现，腹腔镜与开放胰体尾切除术组患者R0切除率、淋巴结检出数上无显著性差异。本组患者均达到了R0切除，淋巴结检出数为18～22枚。目前有研究[20，28]表明，淋巴结检出数＞12枚者的中位生存率大于淋巴结检出数＜12枚者，胰体尾癌患者的预后与淋巴结转移的部位无明显的相关性，但与转移的淋巴结数目密切相关。因此笔者认为LSPDP完全可以达到根治性切除术。况且研究[22]已经表明，腹腔镜比影像学更容易发现腹膜及脏器表明的转移灶，并可以探查腹腔以进一步明确肿瘤分期，腹腔有无微小转移灶等，减少了“开关腹”的发生。当然对于拟行LSPDP的患者术前要充分的评估肿瘤的大小及肿瘤与脾血管的关系，评估远端胰腺与左肾及左侧肾上腺之间筋膜的完整性。笔者认为，手术团队的密切配合也是非常重要的，术中主刀与助手默契配合，动作轻柔，有出血时充分暴露出血部位，先钳夹出血部位，再用钛夹夹闭，夹闭后用5-0 Prolene线缝合，然后再小心取出钛夹。对于比较小的出血尤其是脾静脉的出血可以用纱布予以压迫止血，再用医用胶喷洒可以取得比较满意的效果。对于脾动脉的分支血管用hem-o-lock夹闭而脾静脉的分支血管用可吸收夹夹闭效果更好。笔者认为先解剖出脾血管并予以悬吊可能会更安全，当出血时更有利于出血的控制，当脾血管不容易寻找时可借助术中超声进行定位。

胰瘘是胰体尾切除术后主要的、也是最常见的并发症[29]。对于胰瘘的发生重要的在于预防，因此在用直线切割闭合器离断胰腺时采用“预压胰腺技术”[8]，持续缓慢闭合等均有利于降低胰瘘的发生率[30]。笔者在用直线切割闭合器离断胰腺后再在近端断面用3-0 Prolene线锁边缝合，术后常规应用生长抑素等措施来减少胰瘘的发生。一旦发生胰瘘予以通畅引流、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持治疗等，必要时可以在超声或CT的引导下行穿刺引流，对于C级以下胰瘘一般都可以治愈。本组1例胰瘘通过上述治疗后痊愈。但对于胰瘘一定要重视，因为胰瘘可以导致出血等更严重的并发症的发生。

综上所述，笔者认为由于胰体尾癌手术不需要复杂的重建可能更适合于LSPDP。熟练的腔镜技术以及默契配合的手术团队，加上完备的术前准备及术前评估，LSPDP用于治疗胰体尾癌是安全，可行的。但是由于本资料样本量比较小，且本组胰体尾癌均为早期及低恶性，对于恶性程度高的胰体尾癌及更远期的效果需要进一步的研究及随访。