中医药治疗中风后抑郁研究进展※

● 王建超 王育勤

中风后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是中风后常见并发症之一，表现为中风发病后，情绪低落、食欲不振、兴致缺乏、急躁易怒、失眠多梦，更有甚者厌世自杀等[1]。PSD在中风后5年内综合发病率为31%[2]，严重影响中风患者发病后的治疗信心以及康复疗效，增加了中风的致残率和致死率。本病发病机制目前尚不清楚，且缺乏明确的诊断标准[3]。近年来随着中医药的发展，中医在治疗PSD方面优势明显，其疗效确切、安全性高，能从根本上改善患者的抑郁症状。本文将近10年中医药治疗本病的临床进展总结如下。

1 病因病机

黄培新[4]认为肝气郁结为PSD发病的主要根源。肝主疏泄，肝气条达，则可调畅全身气机、舒畅情志，且有助于促进脾胃运化，以维持脏腑功能正常。患者中风后，因风、痰、火、瘀等阻碍气血运行，气机郁滞，肝失条达，而发为本病。李雪瑞[5]将PSD的病机概括为本虚标实，其本为肾虚，标为肝郁痰火。肾乃先天之本，肾精亏虚则气血生化无源，脏腑失于濡养，功能受损，气血运行失常，以致阴阳失衡而发中风。肝肾同源，肾阳不足则肝木升发无力，易生郁滞，郁久则化火生痰。蔡圣朝[6]认为PSD的发病以情志内伤为主要原因，而脏腑虚衰为病理基础。患者中风发病后，脏腑功能失调，阳气虚损，以致清阳不升，浊阴不降，血瘀、痰浊等随逆乱之气而上，蒙蔽清窍，扰乱元神，元神失守，则阴阳失衡，精神失控而发本病。陈顺中[7]提出PSD的发病与少阳郁滞息息相关的观点。手少阳三焦为阴阳气机运行之通道，三焦通畅，枢机运转如常，则气机升降自如。足少阳胆与肝相连，互为表里。胆腑清利有助于肝脏疏泄，气机条达，则情志舒畅。中风后，痰、瘀等病理产物阻碍胆和三焦的气机运行，枢机不运，则易加重气滞以及化生痰瘀，因此三焦和胆的功能正常与否均影响到本病的预后和转归。

2 治疗方法

2.1经典方剂化裁刘娟等[8]应用柴胡舒肝散加减治疗肝郁气滞型PSD，在原方的基础上去炙甘草，加用炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、郁金、远志、丹参、牡丹皮、当归。临床观察40例，连续治疗4周后总有效率为90%，疗效显著优于对照组(予以抗血小板聚集、控制血压、调脂、降糖等单纯西医常规治疗)。来要水等[9]观察柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗PSD的疗效，结果显示：治疗4周总有效率为79.41%，治疗8周总有效率为91.12%。随着治疗时间的延长，中药能有效治疗中风后抑郁，改善患者的生活质量。孙占卫[10]应用越鞠丸加减治疗PSD患者54例，连续治疗7周后总有效率为85.19%，相较于多赛平组的总有效率(61.90%)，两组差异具有统计学意义。蔡小丽等[11]治疗痰瘀内阻型PSD时，多应用癫狂梦醒汤加减。临床观察40例，有效率为85.0%，且治疗后HAMD评分及Barthel指数评分较治疗前均有明显下降，从而证明癫狂梦醒汤治疗PSD的临床价值。师庆彬等[12]观察镇肝熄风汤合甘麦大枣汤治疗PSD肝肾阴虚型60例，治疗后HAMD评分明显下降，且在治疗过程中无不良反应出现，结果提示中药制剂既能显著改善患者的抑郁程度，安全性又高，值得进一步推广。

2.2中成药郭欢[13]应用舒肝解郁胶囊(主要药物成分为贯叶金丝桃、刺五加)治疗PSD，临床观察40例，痊愈20例，显效11例，进步5例，无效4例，总有效率为77.5%，且不良反应少，安全性高。林吉等[14]擅长应用乌灵胶囊治疗PSD，其主要成分为乌灵菌粉，不仅能调节脑内神经递质水平，改善患者的抑郁症状，而且能降低脑内能量消耗，保护脑细胞。其临床疗效显著，值得推广。赵贵珍等[15]应用解郁宁心胶囊治疗PSD，患者HAMD评分和BMI评分均得到明显改善，既能改善抑郁症状，又能提高日常生活能力。

2.3成方验方陈忠等[16]认为PSD发病多以气滞、痰浊、瘀血为主，三者均能阻碍气机运行而致病，临床用自拟化痰通络饮来治疗PSD，组方主要以行气解郁、化痰活血通络为主。观察治疗期间HAMD评分的变化可发现，中药初期疗效不明显，长期疗效优于帕罗西汀组。郭学勤[17]在总结临床经验的基础上，擅长应用自拟解郁醒脑汤治疗PSD。其药物组成有黄芪、西洋参、当归、川芎、水蛭、三七粉、菖蒲、胆南星、枳实、合欢皮、远志、夜交藤，诸药共奏益气活血、涤痰解郁之功。治疗结束后总有效率为96.43%，而帕罗西汀组的总有效率为75.00%，两组相比具有统计学差异。赵英霖等[18]针对中风和郁证的病机，自拟培元涤痰开郁汤治疗PSD，结果能够明显改善NIHSS评分，改善患者神经功能，从而提高生存质量。

2.4针灸治疗针灸在PSD的治疗中应用愈加广泛，其优势在于治疗方法多样化、安全性高以及能够减轻西药的副作用，且操作简单方便，患者依从性高[19]。贾一波等[20]基于“五脏募皆在阴，而俞在阳”的理论以及中风病后的病理特点，应用俞募配穴法治疗肝郁化火型PSD。选穴以肝俞、期门、脾俞、章门、肾俞、京门为主，通过针刺上述诸穴以达疏肝降火、健脾益肾培元之功，结果可改善患者抑郁症状，治疗后总有效率高达90.28%。于学平等[21]在常规针刺选穴的基础上，加刺膻中穴以观察针刺膻中穴治疗PSD的效果。膻中为气之海，宗气聚集之地，针刺膻中穴可达燮理阴阳、调节情志之效。治疗后显愈率为72%，而以常规针刺选穴治疗的对照组的显愈率为40%，说明针刺膻中穴不仅有抗抑郁的作用，且有助于中风患者的康复。丁达[22]在开窍解郁治神针刺法的指导下治疗PSD，取穴以三阴交、人中、内关、太阳、太溪、上星、太冲、印堂为主，结果总有效率为88%。以上诸穴共用以奏调肝理气、宣畅气机之效，气机通畅则郁证自愈。冼益民等[23]在常规针刺的基础上应用电针治疗肝气郁结气虚血瘀型PSD，常规取穴以患侧手三里、足三里、合谷、血海以及双侧神门、太冲、内关为主，电针以大椎和百会穴为主。治疗4周后HAMD评分下降较常规针刺组更显著，两组比较有统计学差异，说明在常规针刺的基础上联合电针大椎穴、百会穴治疗，其疗效更佳。

2.5心理疗法心理疗法，亦即中医所提倡的“情志疗法”，在PSD的治疗中占有重要地位。此疗法通过利用情志之间相互制约的关系来进行治疗，可调畅情志，从而改善患者抑郁症状。戎伟等[24]在常规治疗的基础上结合心理疗法治疗PSD，临床观察30例，观察组HAMD评分明显高于对照组，其结果显示心理疗法能有效缓解患者抑郁症状。郑晶晶等[25]应用森田心理疗法结合中药治疗PSD，其临床疗效显著。田秀芹等[26]观察心理干预对PSD患者的影响，结果提示通过心理干预调节患者心理活动，有利于患者克服消极情绪，以促后期的恢复。

2.6其它外治疗法邓树峰等[27]应用走罐法治疗阳虚型PSD，主要在背部河车路上行罐，通过走罐刺激背部经络气血循行，以激发人体的阳气运行，阳气充足，则肝脏升发如常，肝气舒畅条达，郁证自除。临床观察60例，总有效率为90%。王梅[28]运用耳穴压豆法治疗PSD，在基础治疗上加用耳穴压豆，主穴选皮质下、枕、神门，配穴则根据证型选择相应穴位。治疗2周后总有效率为92.2%，优于多赛平治疗组，结果表明耳穴压豆能有效改善中风患者的抑郁症状，且操作既简单又安全。曾科学等[29]擅长应用经穴外敷中药来治疗PSD，中药主要由柴胡、香附、川芎、乌药、佩兰、艾叶、灯芯草、石菖蒲、夜交藤、玫瑰花、合欢花组成，将诸药纳入药包中，敷于项部督脉和膀胱经。诸药共用，以达清心开窍、解郁醒神之功。陈运峰等[30]认为五行音乐疗法可以调畅情志、调节脏腑平衡，内以养神；八段锦可以调畅气血、改善肢体功能，外以养形。二者结合，一动一静，形神同治，能够显著改善患者的抑郁症状。

2.7中西医结合治疗随着祖国医学的发展，中医药优势凸显，能够弥补西药的不足，因此现在多采用中、西医结合治疗PSD。杨慧杰等[31]在应用传统抗抑郁药帕罗西汀的基础上联合中药制剂解郁丸治疗PSD。解郁丸以疏肝解郁、养心安神为主。结果显示观察组总有效率为93.33%，明显优于单纯应用西药的对照组。何宝龙等[32]使用温胆汤加减联合氟西汀治疗PSD，观察组HAMD评分显著优于以氟西汀治疗的对照组，且安全性高。孟宪璞等[33]应用丹栀通竹方联合黛力新片治疗PSD，其疗效显著。自拟丹栀通竹方以清心火、养肾阴为主，且其中百合、麦冬、栀子等具有镇静作用，有利于改善PSD患者的临床症状。

3 小结与展望

中风后抑郁，属中医学“郁证”范畴，本病多虚实夹杂，因中风发病后正气亏虚，加之气滞、痰浊、血瘀、郁热等夹杂而致病。笔者认为PSD的治疗应从行气、化痰、活血、清热着手，同时注重扶正，以促进患者后期的康复治疗。近年来中医治疗PSD的方法不断丰富，疗效显著，足以弥补现代医学的不足。然而目前临床研究中仍存在一定的不足，如在辨证论治方面，尚缺乏统一的证候分型和疗效评价标准；名老中医经验方疗效显著，但仍停留在经验总结阶段，缺乏现代药物实验研究数据的支持；国内临床研究样本量偏少，缺少以循证医学为基础的大样本数据；在药理研究方面，对中药抗抑郁的相关研究仍存在一定的局限性。因此，在今后的研究中应确立规范、客观、统一的临床诊断标准和疗效评价机制，同时加强现代药物实验研究，全面阐述中药抗抑郁的药效物质基础和作用机制，并挖掘更为有效的抗抑郁新药。在此基础上加强单位之间的合作，开展大样本数据研究项目，为临床提供科学的数据支持，以便于推广应用。因此，加强PSD诊断、治疗和预防方面的研究，进一步提高临床疗效势在必行。