林丽珠教授运用“肝肾同源”理论治疗中晚期肝癌经验撷菁*

2019-01-05林丽珠

中国药业 2019年21期

孙敏，李菁，林丽珠

（1.澳门科技大学肿瘤科，澳门 999078；2.湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科，湖南长沙 410007；3.广州中医药大学第一附属医院肿瘤科，广东广州 510405）

原发性肝癌发病隐匿、病势较重，发现时多为晚期，预后差，中位生存期短，对患者生活质量影响大［1-3］。国家中医临床路径中关于原发性肝癌的辨证分型有5种，分别为肝郁脾虚证、肝热血瘀证、肝胆湿热证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证，其中肝肾阴虚证为常见证型，且预后最差［4-5］。林丽珠教授是广东省名中医，从事临床研究30余载，擅长中医、中西医结合治疗中晚期原发性肝癌。林丽珠教授认为，中晚期肝癌当从肝肾论治，肝肾为乙癸同源，临证之时，肝肾阴血常相提并治，需补母益子、滋水涵木以治之，配合疏肝理气、健脾益气、活血化瘀等临证变化遣方用药。现将其经验浅析如下。

1 治疗经验

1.1 学术理论

肝癌的病名在古代中医文献无从查证，但根据肝癌的临床表现，对应古代文献资料，应属“肥气”瘕”“肝积”“鼓胀”“积聚”“癖黄”“岩”“胁痛”“胆胀”等范畴［6］。林丽珠教授认为，原发性肝癌多因脾气亏虚、肝胆瘀毒蕴结的基础上，加之情志失调，肝气不舒，复感风寒、湿热、痰浊等邪，迁延日久肝脏气滞不畅、血脉不通、脏腑经络失调，终致瘀毒内积于肝脏而成结块［7］。王肯堂《证治准绳·积聚》最早提出：积聚需分初中末三法，初期治法以行散为主，中期宜攻补交替，末期以补虚为主。由此，现代中医治疗肝癌的方法初见端倪。林丽珠教授在前人研究基础上强调：根据病期的不同，有所侧重地扶正与抑瘤。早期，邪气初起，正盛邪实，治则围绕攻毒祛邪、防止复发；中期，病邪炽盛，正邪相争，气血精津耗伤，虚象已露，治则以攻补兼施、保肝抑瘤为主；晚期，癌瘤盘根错节，邪盛正衰，机体不堪攻伐，治以寓攻于补，达到扶正培本、改善症状的目的。“虚邪之体，攻不可过；实邪之伤，攻不可缓。”扶正与祛邪相结合，做到扶正不留邪，祛邪不伤正。

“肝肾同源”是“乙癸同源，肾肝同治”的简称。《内经》有云：“肾生骨髓，髓生肝。”先天时，肝肾共同起源于生殖之精，到后天时，肝肾共同受肾封藏的先后天之精充养。“乙癸同源”，肝肾相关，是功能协调统一的整体调控机制。“精血同源”，肝主藏血，肾主藏精，肾藏精滋养于肝，肝之阴血充足，制约肝阳过亢；肝血化生肾精，维持肾阴、肾阳平衡。另一方面，肾水滋养肝木，则肝气疏泄调达；而肝气疏泄功能正常能促进肾精再生、贮藏。病理上，精血相互影响，肾精不足导致肝血亏虚，肝血不足引起肾精亏虚，终致肝肾亏虚。若肝气不足，子盗母气，则出现木衰水亏证，或肾气不足，母病及子，而成水不生木证。木衰水亏证、水不生木证最终导致的肝肾亏虚均因虚证引起，虚则补其母，治宜滋水涵木，肝木得肾水涵养则繁荣滋养。临床常见因水不涵木，木失水养易为火燃之势而生内风，出现肝阳上亢、肝火、肝风等症状时兼具肾阴亏虚的表现，呈现阴虚阳亢、上盛下虚之候，治疗应当治其本，滋肾水以涵肝木，寓补肝于补肾，补母益子，育阴潜阳。

1.2 临床经验

1.2.1 以滋水涵木为主，兼疏肝健脾为辅

肝癌的早中期患者正气尚存，以肝郁脾虚证多见［8］，治法多以疏肝健脾为主，而演变到肝癌晚期，因久受湿热疫毒之邪所伤或肝郁日久化热，或因久用苦寒清热之品，或过用疏理之品，造成阴津亏耗，加之肿瘤形成耗损肝血，阴血亏虚日益加重，不仅肝无血可藏，肾精亦日益亏损，穷则及肾，子令母虚，水不涵木。李中梓《医宗必读·乙癸同源论》指出：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”林丽珠教授认为，肝之“体阴”一指藏血，二指内寄肾之阴精；治肝应“体用兼顾”，兼疏肝理气、育养肝肾之阴，做到疏补并用，治法以滋水涵木为主，辅以疏泄肝气；寓疏于补，使补而不腻，疏而不散，以柔克刚。林丽珠教授在中期肝癌治疗时善用四逆散合四君子汤［9］，“泻肝利于健脾，扶土所以抑木”，疏肝以祛邪、健脾以扶正，如柴胡与枳壳、柴胡与白芍、白术与茯苓这些疏肝健脾药使用频数较高［10］，如有胃脘部痞满胀闷不适，可加减徐长卿、大腹皮降气除满。但考虑“恒用香燥破气，轻病得之，往往有效，但气之所以滞，本由液不充，芳香之药可以助运行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更伤阴”［11］。林丽珠教授运用叶天士治疗温病中“先安未受邪之地”，“如甘寒之中加入咸寒，务先在未受邪之地，恐其陷入易易耳”［12］的理论，认为四逆散能行气解郁、调和肝脾，四君子汤善健脾益气，两方巧妙合用能互补，共奏疏肝健脾之功效。治疗早期甚至中期肝癌便融汇酸甘化阴、滋补肝肾之法，以滋补肝阴、固守肾阴，仿滋水清肝饮、一贯煎、二至丸之意，常用药物有熟地黄、山萸肉、龟板、鳖甲、怀牛膝、制首乌、龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明等。

1.2.2 以辨证论治为核心，辨病论治相结合

肝癌早期，邪气初起，正盛邪实，肝气郁结，肝郁乘脾，常以肝郁脾虚为主要表现，多以疏肝健脾为主要治法，围绕攻毒祛邪、防止复发为中心。肝癌中期，病邪炽盛，正邪相争，瘀毒互结，亦或湿热内蕴于中焦，则以攻补兼施、保肝抑瘤为主，治法解毒祛瘀、清热祛湿等。肝癌晚期，癌瘤盘根错节，邪盛正衰，机体不堪攻伐，肝血亏虚，下劫肾阴，肝肾阴虚，五脏皆虚，治疗以寓攻于补，达到扶正培本、改善症状的目的，治以滋补肝肾、调理气血。若肝经脉络失养之胁肋隐痛、绵绵不休，宜用一贯煎加减滋阴疏肝；若水不涵木，风阳上扰，则宜杞菊地黄丸、天麻钩藤饮、镇肝息风汤等滋补肝肾，平息肝阳；若开阖不利之肝肾阴虚宜用六味地黄丸滋养肝肾。如出现内热口干加麦冬、玄参；如潮热加银柴胡、地骨皮；如阴虚发热，仿柴胡鳖甲汤，加柴胡、鳖甲、茜草；如阳亢之头痛，加天麻、白芷、钩藤、川芎；如尿少加猪苓、车前子、白茅根、路路通等，或加桂枝以反佐之；伴随乏力、纳差、便秘或腹泻等脾失健运症状，用白芍酸寒之品直折肝木，加白术甘温之品顾护脾土，以达脏腑平衡。除了汤剂外，患者兼有肝区疼痛、腹胀、乏力、免疫低下等症状常配用槐耳颗粒［13-14］、金龙胶囊［15-17］等扶正抗癌中成药，疗效显著。扶正与祛邪并举，做到扶正不留邪，祛邪不伤正，既能提高机体免疫功能，又能抑制癌细胞。

在辨证论治基础上，将整体观贯彻治疗全程，注重中医整体辨证和西医局部辨病相结合。从中西医结合角度分析该病，按西医分期治疗，根据期别的不同、正邪的盛衰，采用不同的治疗目的和原则，灵活进行中医辨证论治。林丽珠教授要求临床工作时既要参照患者各种检验指标如甲胎蛋白、血常规、肝肾功能、肝功能Child-Pugh分级等，也要关注患者局部肿瘤的变化，如肿块大小、是否有癌栓等，问诊时重视患者的饮食、睡眠，有无口干口苦、二便通利等临床自觉症状及舌脉表现。林丽珠教授强调肝功能对肝癌治疗方法、肝癌预后、生存时间的影响有关键作用。国内的肝癌患者大多由慢性乙肝到肝硬化，再发展为肝癌［18］。林丽珠教授认为，正气不足是肝癌并肝功能损伤患者的病因病机基础，感受病毒外邪，脾胃受损，水湿不化，伤阴耗气，终致肝肾阴虚、虚阳上越［19］。保护肝功能，应以扶正补虚为本［20］，兼健脾化湿，以奏平衡肝脏体阴用阳之功，从而保持较好的状态，发挥其生理功能。现代医学理论认为，在病理条件下，肝肾阴虚可导致肝细胞基因突变、表达异常，致使肝细胞异常增殖，日久引发肝癌［21］。临床研究显示，滋水涵木法治疗慢性乙肝可取得一定疗效，在改善体征症状、肝功能、乙肝病毒标志物等方面的效果都明显优于对照组［22］。

1.2.3 以整体观念为指导，三因制宜辨用药

因人制宜、因时制宜、因地制宜地观察单独的个体、人与人的不同，根据患者的年龄、性别、体质、病程特点、生活地域等信息权衡用药原则。林丽珠教授充分认识到岭南的气候特点，将健脾祛湿之法融入方药，只有脾运健旺，水谷精微才能化生气血，围绕“得胃气则生”遣方用药，慎用有毒峻猛之品，多佐白术健运脾胃而燥湿，茯苓健脾渗湿，麸炒薏苡仁健脾祛湿。《普济本事方》云：“男子以精为主，女子以血为主。”男性生理特点主要与肾相关，肝癌后期极需注重补益肝肾、填精益髓，多佐鳖甲、牛膝、淫羊藿、何首乌等；女性“以肝为先天”，以血为本，生理涉及经、带、胎、产、乳，与气血关系密切，治疗常以补肾填精、疏肝理气、补益气血为则，多佐熟地黄、黄精、柴胡、白芍、枳壳、当归、鸡血藤、女贞子、旱莲草等。柴胡、白芍、枳壳、郁金、佛手等疏肝理气，当归、鸡血藤活血补血，熟地黄、黄精、女贞子、旱莲草补益肝肾。《瘟疫论·老少异治论》提出：“凡年高之人，最忌剥削……盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。”老年人生机衰退，气血亏虚，常多合并内科诸证，发现时多属晚期，治疗风险大，治疗以减轻症状、提高生存质量为目的，以求“带瘤生存”［23］，延长生存期，酌情减量峻猛之药，多用健脾补肾、填精益髓、补益气血之药（如党参、白术、熟地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草等）以扶正，加助血肉有情之品。亦需注意有年高禀赋厚者，有壮年先天不足者，应做到因人而异。同时，结合患者病程，如化疗后出现的恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，治则以健脾和胃、降逆止呕为旨，常用香砂六君子汤、半夏泻心汤、藿香正气丸等加减，如化疗后出现的伴疲倦、乏力等症状的骨髓抑制，以健脾补肾、填精生髓为法，常用归脾汤、八珍汤、左归丸、右归丸等加减。

2 典型病例

陈某，男，82岁，2018年7月26日就诊，于2018年3月12日曾行经导管动脉化疗栓塞术（TACE），临床诊断为原发性肝癌（T3N0MxⅢa期，Child-Pugh A级，BCLC B级）第3次TACE术后4个月余。症见：神疲乏力，易困倦，胁肋部疼痛不适，隐隐作痛，腰背部疼痛，少咳声低，口干口苦，纳差，眠一般，小便频数，大便尚可，舌质偏红，苔白腻伴裂纹，舌下瘀络紫暗，曲张明显，脉弦。患者既往慢性乙型肝炎史，平素性格易焦虑动怒。中医诊断：肝积，肝肾阴虚证。治以补益肝肾、疏肝解郁、活血化瘀。予二至丸合四逆散加减：酒女贞子20g，墨旱莲20g，北柴胡 10 g，白芍 15 g，枳壳 10 g，川楝子 10 g，薄树芝15 g，黄芪 30 g，熟党参 25 g，土鳖虫 6 g桃仁 10 g，醋莪术15 g，红景天12 g，甘草泡地龙 15 g，醋鳖甲20 g，醋山甲20 g，龙葵20 g，甘草6 g。4周后复诊，患者自觉肝区偶有胀闷疼痛，疲乏较前稍改善，纳可，口干口苦较前好转，舌脉同前。守方去熟党参、黄芪，加预知子15 g，当归10 g，继续服用7剂后诸症好转，精神状态较前改善，首方巩固3个月余，于2018年10月15日复查全腹CT示：肝右叶病灶液化坏死同前，残存肿瘤较前（2018年4 月 30 日）变化不明显；甲胎蛋白（45.4 ng／mL）较前（2018 年 3 月 11 日示甲胎蛋白 16.03 ng／mL）明显下降。嘱定期复查。

按：本案患者肝癌TACE术后，癌毒之势衰减，但机体气血津液亏虚，故患者乏力；患者平素性格易焦虑动怒，肝郁则气滞，气滞则血瘀，则见舌下瘀络，气滞、血瘀均致“不通则痛”，故患者胁肋部疼痛；另一方面，“气有余，则制己所胜而侮所不胜”，肝郁不畅，肝失疏泄，乘己胜之脾，则脾失健运，故患者纳差；脾虚则生湿，脾受湿困故易困倦；脾虚母病及子，肺气不充而虚咳；肺脾肾气虚而不能摄，则见小便数；当肝郁化火，肝热传胆，胆气循经上溢则口苦；热毒、瘀毒、癌毒互结伤阴，致肝肾阴虚，阴虚内热，灼伤津液，故口干、舌红苔有裂纹，脉弦。《临证指南医案·肝风》有云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”肾阴，是一身之阴，肾水生则肝阴得补，故肝肾阴虚者，因求肾阴之本，治以滋水涵木，水能生木。

审思本案病史和症状，属虚中夹实，以肝肾阴虚为本，夹肝郁血瘀之标。肝肾同源，治以滋水涵木，主方二至丸善平补肝肾，滋阴强筋，可避免温燥之品伤津。现代药理研究显示，二至丸具有保肝降酶，增强免疫调节，改善血液系统功能，抗肿瘤，改善骨质疏松等作用［24］。辅以薄树芝以助补肾之精，扶正培本。肝之为病，多因肝郁不疏、气机不畅所致，每易侮脾犯胃，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。木郁克土，脾失健运，致肝郁脾虚，予四逆散行气解郁、调和肝脾。林丽珠教授多将方中破气除积力甚之枳实调为力缓之枳壳，取“气下则贪喘止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除”之意。佐少量川楝子，性寒不燥，既能疏泄肝气，又能顺肝木条达之性，平其横逆，引诸药直达肝经。大剂熟党参、黄芪补中益气，起“补中益气汤”之功。脾运健旺，水谷精微才能化生气血。所谓“气为血之帅，气行则血行”，气滞气郁均可致血瘀。《药性论》中提取到，土鳖虫可以“破留血积聚”，《神农本草经》中提到了桃仁主瘀血、血闭瘕，二药取“下淤血汤”之意。林丽珠教授认为原方中三味药蜜炼为丸，而丸者缓也，故去攻伐峻猛力大之大黄，用土鳖虫、桃仁二药祛瘀散结，辅以莪术破气活血、消积止痛，红景天益气活血，地龙咸寒、化瘀通络、散结止痛；醋鳖甲、醋山甲作为血肉有情之品在软坚散结、活血止痛的同时养阴不伤津；龙葵草可清热解毒、活血消肿，可适时祛邪，临床药理研究发现其活性成分龙葵碱具有抑制肿瘤血管再生、促进细胞凋亡、抑制癌转移等作用［25］；甘草调和诸药，和中缓急，又可解毒，现代药理学研究证实其具有抗纤维化、护肝降酶、抗菌、抗肿瘤等作用［26］。

二诊因胃口改善、咳嗽已愈，去党参、黄芪补中益气之功，乏力、疼痛较前改善，仍有肝区胀闷，守方佐以当归以助养血活血，调肝止痛；预知子疏肝理气、活血止痛，以调理肝胃。纵观本案诊治，“滋水涵木”以肝肾同治，兼顾疏肝健脾，活血止痛，随证加减。