升阳益胃汤加减治验两则

胡德金 胡丹云

（1 湖北省丹江口市胡德金中医诊所 湖北 丹江口 442700）

（2 湖北省十堰市武当山旅游经济特区医院 湖北 十堰 442714）

1.急性腹泻

患者，李某，男，51岁，2018年01月19日凌晨3时许，无明显诱因突然出现剧烈腹泻，不到2个小时，竟然暴泻6次，伴轻度腹痛、腹脹，自服泻痢停（颠茄磺苄啶片）、诺氟沙星胶囊后不见好转，而急邀余往诊。当余到达其舍，刻见患者面色灰白，神疲懒言，倦怠乏力，四肢不温，身无暖气，轻度寒颤；急用TDP治疗仪照射头顶部百会穴周围，继用热水袋装满开水热敷神阙穴（肚脐）周围，并覆盖2床大被子取暖，约2个小时后，竟又腹泻5次，且间隔时间越来越短，粪便为黄褐色水样便，舌淡苔白腻，左脉沉细弱，右脉弦滑，双尺部脉微，似有若无；因病势危笃，诸法尽施，不见好转，考虑为肝脾不调之暴泻，又急服参苓白术散、土霉素片、逍遥丸等，并用腹泻灸（武汉国灸科技开发有限公司出品）贴敷神阙穴，约30min后，腹泻仍无明显改善，泄泻如解小便，喷射样暴注下排，倾刻竟将刚喝进去的药物排出体外；在一筹莫展、苦无良策的危急关头，忽然想到李东垣创制的升阳益胃汤，遂投：黄芪50g，党参、炒白术、盐车前子各30g，茯苓、炒白芍、葛根、陈皮、五味子、炒麦芽各20g，柴胡、防风、枳壳、砂仁(后下)、甘草各10g，1剂，武火急煎约20min，滤渣取汁约250ml口服，约30min后，仅腹泻1次，且势缓量少质稍稠，后慢慢停止；患者大喜，感激之情溢于言表，将药渣继续煎服，日服3次，至翌日晚药尽告愈。该患者于2018年10月09日下午，因家庭琐事而致情志恚怒郁闷，突然出现上吐下泻，经服用泻利停、诺氟沙星胶囊后不见好转，改用上方1剂而安；患者将该方视若珍宝，抄录后精心收藏，并照原方抓好2剂，冷藏于冰箱中，以防旧恙复发，而防患于未然。

按：《内经》曰：“治病必求于本”。本例患者初诊时，因臆断为急性肠炎，经服用泻利停、诺氟沙星胶囊等抗菌消炎止泻药，竟毫无寸效；继按因病发于三九严寒的冬天，且手足不温，身无暖气，大便清稀，双尺部脉微等一派阳虚寒盛征象，而采用热敷、贴敷腹泻灸于神阙穴，TDP治疗仪照射百会穴等温阳散寒、升阳举陷、回阳救逆之法，仍收效甚微；因病势危急，患者平素性情急躁易怒，考虑是否为情志不遂，肝郁横逆犯脾而致的“痛泻要方”证，而急用逍遥丸、参苓白术散口服，少倾，竟将刚喝进去的药物排出体外，且病势逐渐加重，虚脱衰竭之象已显露端倪。在一筹莫展、苦无良策的危急时刻，采用李东垣创制的升阳益胃汤加减治之，仅服1次，竟力挽狂澜，化险为夷，1剂药尽，竟获痊愈。分析其原因，因方中的参、术、苓、草组成的四君子汤，具有健脾益气和胃的作用，切合《景岳全书.泄泻》所説：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居失时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能輸化，乃致合污下降，而泻痢作矣。脾强者滞去则愈，脾弱者，因虚所以易泻。”芪、术、防组成的玉屏风散，具有益气固表，健脾祛风，司肠道开合之功；陈、防、芍、术组成的“痛泻要方”，能泻肝益脾，止痛止泻。柴胡、白芍、枳壳、甘草组成的四逆散，具有疏肝理气，調理气机的功效，符合“調气则后重自除”之说法。方中炒白术配盐车前子的对药运用妙不可言，炒白术味甘苦，性温，入脾胃经，以健脾燥湿为主要作用，被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”；盐车前子甘寒滑利，性专降泄，能利水湿，分清浊而止泻，即利小便以实大便，两者相伍，寒温并用，补泻兼施，用于水湿困脾引起的泄泻效果非常明显，暗合“湿盛则濡泻”之病机。脾虚则运化失司，饮食易停，故以温通之砂仁，消食和中，化湿开胃；炒麦芽消食健胃。五味子酸敛，涩肠止泻，以“急则治其标。”风能胜湿，葛根、防风、柴胡诸风药燥湿，鼓舞清阳，使肠中黏滞之湿邪得以消散，其中葛根还有升清降浊，升阳举陷之功，实有一石二鸟之妙用。诸药配合，补泻兼施，虚实并治，共奏益气升阳、健脾除湿、消食和中、升清降浊之功，药中肯綮，故收桴鼓之效。

2.慢性腹泻

胡某，女，18岁，1996年08月29日诊。罹患腹痛、泄泻，迁延不愈9载余。病起于幼年因饮食不忌生冷，渐起腹痛、腹泻，时作时止，时轻时重，未加注意，后因时常发作，才辗转求治于中西医，服药无数，终未能愈。近因饮食不慎，腹痛、腹泻又发作，自购土霉素、泻利停口服，未能缓解，故于今日求治于余。诊见患者面色萎黄，形体消瘦，精神萎靡，腹痛阵作，大便稀溏，日行2～4次。自觉凉或稍食油腻则腹泻发作或加重。伴头晕、纳呆，舌淡苔薄白腻，脉沉细弱。治宜健脾益气，升阳除湿。方用升阳益胃汤加减。药用炙黄芪、党参、炒白术、炒扁豆各15g，茯苓、白芍、泽泻、车前子各10g，法半夏、陈皮、制附片、升麻、炙甘草各8g，柴胡、防风各6g，生姜3片，大枣5枚。3剂，水煎每日1剂，皁晚温服。药后腹痛减，胃纳增，大便微溏，日行1～2次；效不更方，守方继服4剂，便已成形，精神转佳，诸症若失。为巩固疗效，防止复发，予上方易生姜为炮姜10g，3剂烘黄为末，嘱皁、晚每服10g，加红糖适量，开水冲服；药尽告愈。日前随访，病未复发，且食欲正常，体质增强。

按：“泄泻之本，无不由于脾胃”。本例患者因过食生冷之物，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，清阳下陷，失于固摄所致。方选李东垣之升阳益胃汤，取六君子健运脾胃，以扶中土，恰合“清气在下则生飱泄”之经旨；佐白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；参入柴胡、升麻升阳发泄，以举下陷之阳；陈、防、芍、术组成的痛泻要方，能和肝益脾，止痛止泻；芪术防又组成了玉屏风散，具有益气固涩，司肠道开合之功；泽泻、车前分清浊而止泻，利小便以实大便；遵《医方集解》云：“久泻命门火衰，不能专责脾胃，故治宜温补脾肾，涩肠止泻。大补下焦元阳，使土旺火强，则能制水而不复妄行矣”之旨；増入制附片温煦脾阳而壮命火；炮姜归脾、胃、肠经，能温中补虚，炮制后则守而不走，留于脾中，故治疗脾胃虚寒效佳，止泻较生姜补脾胃之功更胜。诸药配合，补中有散，发中有收，共奏健脾益胃、升清降浊、补气固表、祛湿镇痛之功。经守方治疗，使久泻之疾终得彻底根除。