痔的手术治疗进展

邬丰杰

（慈溪市逍林中心卫生院 浙江 慈溪 315321）

痔的概念：痔的现代观念认为痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块[1]。临床中面临不同的病例，如何选择一种具有个体化的手术方法，在提高疗效的同时，最大限度地减轻患者术后痛苦，减少并发症.缩短住院时间，同时兼顾社会经济学效益是临床医师一直关注的课题[2]。

1.传统术式

内痔结扎术、外痔切除术及外剥内扎术，此3个术式是治疗内痔、外痔、混合痔最经典的术式，但其出血多、疼痛明显，特别是外剥内扎术后出现感觉性排便失禁、粘膜外翻、肛腺溢出、肛管狭窄等许多严重的并发症[3]。

2.非传统手术

近年来在肛垫理论指导下，发明了许多新的非传统手术，应用最广泛的是PPH、RPH及TST手术。

2.1 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）

PPH用吻合器经肛门环形切除直肠下端黏膜及黏膜下层而不切除内痔、肛管皮肤及齿状线等组织，保留肛垫，术后疼痛较轻，而且保证了肛门的外形美观，从而减少了传统手术术后肛门水肿、疼痛、变形，狭窄等相关并发症[4]。李强等[5]对30例Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔患者采用环形吻合器进行手术治疗，结果术后2～14d痔块基本完全萎缩，术后出血停止。刘福成、谢凯[6]将治疗组48例采用PPH加外痔切除术，对照组48例采用外剥内扎术，结果治疗组手术时间、术后各合并症评分少于对照组。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组手术疗效与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组住院费用多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PPH加外痔切除术具有手术时间短，疼痛更轻微，术后便血少，尿潴留发生率低，肛门外形更美观等优点，临床疗效显著。姜海[7]对75例PPH手术观察，发现20例中出现并发症，其中术后出血4例、吻合口狭窄1例、残留外痔赘3例、肛缘水肿2例、术后疼痛6例、术后尿赌留4例，其中4例进行了二次手术。查建华等对384例重度痔患者PPH术后并发症的调查，结果：尿潴留81例，肛门疼痛需用止痛剂165例，术后原发性出血4例，术后继发性出血7例，肛门残留皮赘或仍有轻度痔核脱垂18例，肛门狭窄2例，直肠阴道瘘1例。随访10～30个月，有2例再次入院行痔切除术。PPH手术对混合痔，特别对环状痔虽然比传统的外剥内扎有明显的优势，但并发症仍较多，价格也较高，难于全面普及。

2.2 自动痔疮套扎术（RPH）

RPH是基于“肛垫下移学说”，在我国中医传统结扎疗法的基础上发展起来的新技术，其原理是借助负压将痔上黏膜及痔核抽吸至套扎枪内，痔根部以弹力线套扎，利用弹力线的弹性回缩力阻断痔动脉血供及静脉回流，进而使痔核萎缩、坏死脱落[8]。另一方面，套扎后的黏膜组织挛缩，上提肛垫，局部形成的纤维化瘢痕也能对周围肛垫起到支撑固定的作用[9]。庞小燕等[10]对32例内痔或者内痔为主的患者施行了RPH手术治疗，并对其疗效和并发症进行了临床观察，32例中症状完全消失者29例，以便血为主要症状者治疗后1～3d内便血全部停止。治疗后回缩不全者3例。未发现迟发性出血、感染、肛门狭窄等并发症。施建萍等[11]将98例中重度痔疮患者，随机分成两组，分别给予RPH与PPH手术，结果RPH 组中治愈35例，治愈率为71.43%，有效14例，有效率为28.57%；PPH组中治愈32例，治愈率为65.31%，有效17 例，有效率为34.69%；两组治愈率和有效率比较，差异均无统计学意义。术后RPH组无术后出血、肛门狭窄和术后感染，尿潴留3例，肛缘水肿5例；PPH组术后出血2例、肛门狭窄1例、无术后感染，尿潴留8例，肛缘水肿6例。说明RPH手术对痔的疗效不低于PPH，特别是内痔以及内痔为主混合痔疗效较好，而且术后并发症相对较少，价格便宜，值得推广。

2.3 选择性痔上黏膜切除术（TST）

TST是在PPH手术的基础上发展起来的一种改良手术，治疗时精确切除脱垂部分的痔上黏膜，保留正常黏膜桥，减少手术创伤。刘奕武等[12]将139例、Ⅳ度混合痔病人分成两组，分别给予TST及PPH手术，TST组不但术后痊愈率显著高于PPH组，而且术中牵拉不适感、术后疼痛、术中出血以及尿潴留发生率也显著低于PPH组。TST在部分痔术后愈合与并发症上要优于PPH，值得推广。

3.结论

随着对痔本质认识的加深及现代手术器械的创新，痔的手术治疗的方法越来越多样，寻求一种既可以彻底消除病症，减轻术后疼痛，又能最大限度地保护肛门功能的治疗方法，这是一个总的方向。但现阶段还没有一种手术方式适合所有的痔，需要我们根据患者症状及患者的要求和经济状况，及手术医生的优势技术，综合评估来挑选个体化手术方案。