痴呆合用依帕司他反复发作意识障碍1例报告

李敏 张乐群

(绵竹市第三人民医院老年科 四川 绵竹 618200）

痴呆是一种以认知损害为特征的临床综合征，其损害程度足以影响患者的日常生活和社会交往或与个人以往相比明显降低。痴呆患者常因认知功能下降不能准确报告自己的病情，较大程度依赖于照料者的敏锐观察，使临床诊断及治疗过程变得复杂，现将我院2018年收治的一例个案报告如下。

1.病例介绍

患者，女，74岁，汉族，已婚，退休人员，因“记忆智能进行性下降4年，日常生活能力下降2年”于2018年8月23日首次入院。表现为：近期记忆明显下降，日常生活自我照料能力明显受损，伴有被窃观念及嫉妒妄想。诊断为：（1）混合性痴呆；（2）2型糖尿病；（3）高血压病1级，很高危；（4）轻度贫血；有“2型糖尿病”10+年，“高血压病”10+年，长期规律服降血糖药物及降血压药物，2010年跌倒致右侧股骨颈骨折，并做“股骨头置换”手术，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史及药物过敏史，预防接种史不详。家族史阴性。

实验室检查：肝肾功、电解质、甲功、心肌标志物、心电图及心脏彩超正常；静脉空腹血糖 5.37mmol/L,血常规：血红蛋白浓度 99.00 g/L、红细胞数目 3.16×10^12/L；脑电图示界限性～轻度异常；长程脑电图提示界限性；MMSE总分为8分；颈部血管彩超提示双侧颈总动脉及其分叉部、查见多个斑块，斑块形态不规则，右侧斑块最大厚度约3.6mm,左侧斑块最大厚度约2.8mm,局部管腔呈偏心性轻度狭窄（管径狭窄率小于50%）血流速度及频谱形态未见明显异常。头颅MRI示：脑萎缩、脑白质脱髓鞘病变。头颈部CTA：头颈部动脉硬化表现：（1）双侧颈内动脉海绵窦段、床突段、眼段钙化斑块，管腔轻-中度狭窄。（2） 右侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、右侧颈外动脉见混合斑块，管腔轻度狭窄。（3）左锁骨下动脉混合型斑块，管腔重度狭窄。腹部彩超：肝脏回声增强，胆囊结石（充满型）。骨盆平片：右股骨头置换术后，右侧髋臼加深，人工股骨头直抵耻骨上缘，右侧股骨上段骨皮质不规则增厚，髓腔密度增宽，左侧髋关节间隙稍显变窄。

诊治经过：患者入院后完善相关检查，予盐酸美金刚片（易倍申，丹麦灵北药厂，用法：10mg/次，每日一次）益智，喹硫平片（启维，湖南洞庭药业股份有限公司，用法：0.025g-0.05g/次，每日一次）控制痴呆精神行为症状、阿卡波糖片（杭州中美华东制药有限公司，用法：100mg早，100mg午，50mg晚）及甘精胰岛素注射液（来得时，赛诺菲安万特（北京）制药有限公司，用法：10u皮下注射，每晚一次）降血糖治疗、马来酸依那普利片(湖南千金湘江药业股份有限公司，用法：10mg/次，每日一次）降血压、阿托伐他汀钙胶囊（天方药业有限公司，用法10mg/次，每天一次）稳定颈动脉粥样硬化斑块。患者入院第74天，因长期存在双足针刺样疼痛，请绵竹市人民医院内分泌科专家会诊，考虑：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，加甲钴胺片（江苏迪赛诺制药有限公司，用法：0.5mg/次，每日三次）、依帕司他片（唐林，南京海陵药业有限公司，用法：50mg/次，每日三次）以营养神经治疗，盐酸阿米替林片（湖南洞庭药业股份有限公司，用法：12.5mg/次，每日一次）对症止痛。住院第114天停阿米替林片，入院后的100天至246天多次出现无明显诱因的突发意识障碍，每次发作时间不固定，发作时患者的体位为半卧位、坐位，发作持续时间为50秒～6分钟。具体表现：突发意识丧失、呼之不应、口唇发绀、面色苍白、全身瘫软、双瞳孔明显缩小至2mm，对光反射迟钝，偶伴鼾声，历时短暂，自行恢复，意识恢复后可有短暂头昏症状，患者对发作过程不能回忆，不伴恶心呕吐、四肢抽搐及大小便失禁症状，受患者认知下降的影响无法提供有无先兆，发作过程中心率、呼吸、血压、血糖、血氧饱和度及心电图均正常。住院第159天进行全科疑难病例讨论，考虑药物因素可能性大，讨论后停依帕司他片，停药物后较长时间内患者未再发生突发意识丧失情况。但患者于住院第246天时，再次发作一次，发作时临床表现与此前相同，持续时间1分钟。至今，患者已住院291天，未再发生突发意识丧失等情况。

2.讨论

意识是个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识的维持是通过脑干上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。根据意识障碍发病形式和持续时间的不同，大致可分为持续性意识障碍和发作性意识障碍，前者主要指昏迷，后者指急起而短暂的意识丧失，常反复出现，间歇期意识活动正常[1]。意识障碍的表现形式有嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄。对于出现意识障碍的患者，伴随发热、呼吸减慢、心动过缓、血压升高及瞳孔改变等情况具有至关重要的意义。

2.1 疾病因素

患者年龄大，身患2型糖尿病及高血压病均有10+年，可导致全身动脉硬化，患者颈部彩超提示颈部血管内有多个动脉硬化斑块，伴管腔狭窄；头颈部CTA提示双侧颈内动脉、颈外动脉、双侧锁骨下动脉血管内粥样斑块形成，管腔狭窄程度轻度-重度不等，导致大脑供血不足。患者每次的意识障碍突发突止，持续时间短暂，反复多次发作，发作持续时间在数十秒至数分钟以内，每次发作过程中的表现基本相同，发作后除了偶尔头昏以外无任何神经系统后遗症，考虑短暂性脑缺血发作依据充分。

阿尔茨海默病是引起老年期癫痫的重要原因之一，阿尔茨海默病发生癫痫的危险性因素有早发性阿尔茨海默病、痴呆的严重程度、糖尿病及高血压等。患者诊断混合性痴呆，伴多年的糖尿病及高血压病，呈突发突止表现形式，发作过程中伴有意识丧失，双瞳孔对称性缩小，无四肢抽搐及大小便失禁，发作后不能回忆，脑电图在界限性与轻度异常之间，患者未给予抗癫痫药物且未再发作，依据不充分。

2.2 药物因素

患者以“混合性痴呆”入院，于住院74天时给予依帕司他片及阿米替林片。依帕司他是一种可逆性的醛糖还原酶非竞争性抑制剂，能够改善患者的自觉症状和神经功能障碍[2]。在服用依帕司他片期间患者频繁出现意识丧失、双瞳孔明显缩小等症状。其发作时间、发作时姿势不固定，发作过程中呼吸、血压、心率、血糖均未发生明显变化，患者反复发作性意识丧失并不随阿米替林的停止而终止，故与阿米替林无关。而在停用依帕司他片后很长时间内未再发作，怀疑是该药物引起意识障碍，但住院第246时再发意识丧失，发作形式及临床表现与此前一致，此时已停用依帕司他片86天，故单用依帕司他的副作用来解释患者的意识障碍并不充分。

2.3 药物交互作用

药物在老年人体内清除缓慢，患者为老年女性，同时使用益智药物、非典型抗精神病药物、降血糖药物、降血压药物、调脂药物及营养神经药物，患者多药共用，意识丧失发生在共用药物品种最多的时期，减少药物种类后，其发作频次明显减少，不排除药物在体内产生交互作用。

随着年龄的增长，老年人合并的躯体疾病增多，治疗方案变得复杂，不能用原有疾病解释出现的新发状况。原有疾病不可忽略，药物因素同样十分重要，尤其应重视药物之间是否产生了交互作用使疾病变得复杂难辨。当然，因观察时间较短，尚需要进一步观察随访。