LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法用于心内科临床药师培训的探索

荣春蕾，陈鹏举，2，管鸽，孟菲，刘瑞新，李春晓

（1.河南中医药大学第一附属医院中药临床药师培训基地，河南 郑州 450000；2.郑州市中医院，河南 郑州450000）

随着改善合理用药问题愈发迫切，以及医院药学工作模式的转变，临床药师作为护航合理用药目的实现并积极参与合理用药方案设计的临床一线专业技术人员，临床需求量大大增加，培训工作也日益受到各级卫生部门及医院重视[1]。2006年开始，受卫生部委托的中国医院协会启动临床药师培训试点工作，在全国遴选开展临床药学工作较好的大型综合性医院作为培训基地，河南中医药大学第一附属医院于2010年成功申报成为卫生部临床药师培训基地，迄今招收通科及心血管内科等6个专科共70余名在职学员。全国各地培训基地已逐步形成了适合各地区临床药学现状的临床药师培训模式，发展势头良好，但心内科临床药师在科室特点的现实情况下数量严重不足，具体表现在：心内科患者病情变化快且较凶险，患者年龄大，合并疾病多，涉及药物种类多，用药复杂，即使术后仍需长期药物治疗[2]。心内科学员在卫生部现有的临床药师1年期培训学习中，牢固掌握专业所需知识的压力较大，又反馈形成报名心内科临床药师较少的现状。因此亟需建立一个针对性强、实用性强、高效率的专科药师培训模式。

1 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法的特点

授课为基础的教学法（Lecture-based Learning，LBL）作为传统的授课方式，以教师为主体采用灌输式教学，在现代教育中受到多方抨击的原因在于该法难以调动学生的积极性和发散思维。但不可否认这种教学法能给予学生系统、整体和全面的知识，对基础不同的学员均适用，且更有利于基础薄弱学员。本基地在市县各级医院均招收进修学员，LBL法在临床药师培训模式中有不可或缺的地位[3]。

以病例为导向的教学法（Case-based learning，CBL）、以问题为基础的教学法（Problem-based learning，PBL）和以文献为导向的自我学习法（Referenceinducedself-education，RISE）的导向或中心分别是病例、问题和文献，相同之处在于主体均为学生。具体来说CBL是教师根据教学内容选取病例，围绕病例设计问题，为学生小组讨论提供导向[4]；PBL单纯以问题为中心、以教师为导向开展小组讨论，培养学生发现、分析并解决问题的能力[4]；RISE是教师提出问题的方向或分析的方向，同时推荐专业网站、参考资料或经典文献，学生在文献的引导下将问题细化并解决[4]。这三种教学方法相辅相成，CBL为PBL的设计提供素材，RISE为PBL提供获取知识途径及解决问题的方法。在解决问题的过程中让学生接触到大量的与病例相关的专业知识，并掌握文献资料获取的技能。

CBL/PBL/RISE三种教学方法的结合是一种“病例-提取问题-解决问题”的完美思路，是一种跳跃性、拔高性、以学生为主体但能够激发学生思维和积极性的教学方法。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法是结合LBL和CBL/PBL/RISE各自特点，形成两种主体优势互补的教学模式，既兼顾学生基础，又能激发学生主观性、积极性。同时，教师需更充足的备课，以便为学生提供正确的引导，故而也提高了教学水平。

2 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法在理论学习中的应用

理论学习中根据不同的阶段分别采用LBL与CBL/PBL/RISE交叉进行的教学法。首先进行理论知识灌输，给予学员系统、整体、全面的知识模块，如讲解心力衰竭的症状、诊断、药物治疗和病因特点时，以LBL法为主。其次，因为基地学员来自不同的市县级医院，需要根据学员学历、日常工作中临床实践经历的差异，将学员私下分为A、B级：A级学员在原单位从事一定的临床药学工作，知识架构较为完备，有临床实践经验；B级学员临床药学或实践经验欠缺，知识体系不完整或学历相对较低。再打乱学员级别使每个讨论小组都包含A、B级学员，然后本阶段开始模拟心力衰竭治疗过程的临床实践。由教师扮演患者并向学员提供问题，讨论组可通过问诊、查阅文献资料及讨论等方式解决问题、制定治疗方案，教师要根据学员回答问题方向进行纠正性引导，并更多的提问B级学员理论知识以外的问题（如心力衰竭的药物监护方案、并发症的处理等），以鼓励讨论组内A、B级学员的主动交流，促进B级学员知识面的扩展，这时以CBL/PBL/RISE法为主[5]。

3 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法在临床实践中的应用

临床实践教学中，所有学员分为两组，A、B级学员平均分配到两组中。前半部分的查房、问诊、药学监护、用药教育、处方点评及不良反应上报教学以LBL法为主，交叉CBL/PBL/RISE法为辅。以心力衰竭患者为例，①在查房、问诊时候临床医师会向学员讲解心力衰竭的诊断标准、治疗原则，在查房问诊时应重点关注此类患者的心电监护情况、呼吸顺畅与否、24小时排尿量等；②药学监护时临床药师应向学员讲解如何监测心力衰竭患者用药全过程、如何综合评价药物治疗疗效，并讲解此类患者常见的不良反应，如利尿剂引起的电解质紊乱、ACEI引起的咳嗽、醛固酮受体拮抗剂引起的高钾血症、洋地黄类药物中毒、β受体阻滞剂引起的心率减慢等[6]；③在进行用药教育时临床药师要向学员示范系统的教育，如阿司匹林和培哚普利的用法用量、服药禁忌、所服用药物常见不良反应等[7]；④处方点评时临床药师应向学员介绍点评细则；⑤不良反应上报时临床药师应指导学生填报从不良反应类别到事件描述的全过程。保证学员在临床实践的查房、问诊、药学监护、用药教育、处方点评及不良反应上报等环节接受完整系统的标准化流程培训，为后半部分的CBL/PBL/RISE法提供坚实的保障。

在经过教师的引导示范后，后半部分的上述环节以及病例讨论、参与制定治疗方案则全部转变为以CBL/PBL/RISE法为主，在遇到新病例等特殊情况时辅以LBL法。例如，1例女性患者，70岁，因阵发性心前区疼痛2月入院，结合各项症状诊断为不稳定性心绞痛并发2型糖尿病。①在抗板抗凝、调脂稳斑、改善心室重构的主体治疗方案下，患者情况明显好转，但在入院第四日依然偶有心前区不适，加用单硝酸异山梨酯分散片。临床医师以问题形式考察学员：今日加用药物单硝酸异山梨酯分散片，在翌日查房问诊环节可考虑增加询问病人哪些信息？临床带教药师给予学员从该药品临床分类及病例入手的引导，学员讨论后意见统一：该药品属硝酸酯扩张血管类药物，最常见不良反应为头痛，但继续服用一般可逐渐消失[8]，同时结合该患者为70岁老年人，查阅文献资料老年人用药也最易出现头痛头晕症状，所以在翌日查房时可主动询问患者是否有头痛出现，并提前告知若有头痛出现，在耐受情况下请继续使用，增加患者后期若出现头痛的用药依从性。②在病例讨论、参与制定治疗方案及处方点评环节，药师引导学员总结出讨论方向：该患者的降脂用药方案是否合适或是否需要改进？学员查阅文献资料并讨论后指出：该患者服用瑞舒伐他汀钙片及胆固醇吸收剂依折麦布抗动脉硬化，调脂稳斑，符合指南关于他汀类药物长期使用可使不稳定性心绞痛患者获益，减少急性心梗发生几率的治疗原则，但患者总胆固醇及甘油三酯等各项血脂指标均正常，可不给予依折麦布联合降脂，此建议被临床医师采纳，停用依折麦布。③在药学监护环节，临床带教药师借患者出现的不适引导学员分析不良反应：在抗板抗凝、调脂稳斑、改善心室重构对症治疗下，第1日给予注射用丹参多酚酸盐（150 mg，ivgtt，qd）活血化瘀，第2日行PCI术，第5日开始第5次静滴相同批号的丹参多酚酸盐20 min后，患者出现胸闷、呼吸急促、发冷、颤抖症状，立即停用丹参多酚酸盐，并给予异丙嗪注射液肌注、地塞米松磷酸钠注射液静注，25 min后患者胸闷、寒颤等症缓解，后再用其他药物，未出现上述反应。药师总结问题：该不良反应的报告类型应为哪种？关联性评价级别的判断依据是什么？发生不良反应的原因可能是什么？学员组内讨论认为该反应与丹参多酚酸盐输液时间有对应关系，停用后虽未再次使用，但继续使用其他药物未重复出现，应对关联性评价为可能。学员查文献资料发现，呼吸急促、寒颤症状是丹参多酚酸盐药品说明书未载明的新的不良反应，但已有相关报道[9-10]。发生反应原因可能是多酚酸盐成分复杂导致过敏反应，也不排除能导致发热现象的热原样反应[11]。临床医师与临床药师在临床实践的后半部分以CBL/PBL/RISE法为主，交叉使用LBL法，以病例为基础，围绕提取的问题教会学生查阅文献资料来解决问题。

4 讨论

4.1 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法在心内科临床药师培训中的优势

心内科患者病情多凶险、病危者多、临床工作风险高、用药品种繁多、易发生药物相互作用，心内科临床药师就要求不但要掌握更多的理论知识，也要在临床上熟练运用知识。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法应用于药师培养的理论学习及临床实践两个阶段，在理论学习阶段主要保证学员获得系统、完整的知识架构，使学员在基地培训完成后独立开展临床药学工作时，遇到困难能知道查阅哪一块知识点。同时每次LBL教学之后的CBL/PBL/RISE法讨论，能促进不同基础学员在交流中理论短板的补齐；在临床实践阶段前期依然以LBL法为主，力求为学员示范标准的临床药学工作流程，后期再以LBL-CBL/PBL/RISE法引导学员开启思维、主动学习，积极发现问题、解决问题来增强责任感，使学员毕业后能够在原单位独立开展临床药学工作，遇到困难能运用所积累的理论知识、所学习的文献资料检索能力来解决问题。

4.2 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法对临床带教老师的要求

LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法在传统的以LBL法为主的理论学习阶段增加CBL/PBL/RISE法教学内容，也在以CBL/PBL/RISE法为主的临床实践阶段反而补充LBL法前沿教学内容，力求学员的理论知识和实践紧密结合。但这样的模式要求以往课堂以灌输为主、病房以学员自学为主的带教老师，投入更多的备课时间来为学员讲解在病房遇到疾病的前沿知识，投入更多的精力为学员挑选经典病例、为学员提供分析问题方向，时刻作为学员的导向，反之也会促进临床药学带教水平的提高。

LBL-CBL/PBL/RISE交叉教学法结合了LBL和CBL/PBL/RISE的各自优点，形成一种全新的优势互补的教学模式，既兼顾学生基础、为学生构建全面的知识体系，又能激发学生主观性、积极性，同时对临床带教老师的高标准要求也能促进师生交流，适用于心内科临床药师对学员综合素质高标准的要求。