提高乡镇医院小儿科门诊病历书写质量措施探讨

徐东清 金英华

（宁海县黄坛镇卫生院 浙江 宁波 315608）

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是具有法律价值的档案，病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要[1]。与医疗安全息息相关，基层的真实记录也是医疗循证的基础数据。因此，在医疗行为过程中，病历书写是非常重要的科学的资料。

1.一般资料

我们质控管理小组，根据2017年最新《病历书写基本规范》的标准，对我院2018年检查过的180份儿科门诊病历进行归纳、分析，查找不足和存在的问题，并针对存在的问题提出整改意见，提高基层儿科临床医生的诊疗水平，为保证医疗安全和减少医疗纠纷提供保障。

2.检查中发现的问题

2.1 资料不完整

在检查的病历中，首页资料记录不全，例如：极个别人过敏史、婴幼儿家长电话、家庭住址等有漏填现象；初诊病历记录书写内容不全面，现病史记录过于简单，伴随症状儿科有儿科的特点，婴幼儿不会自己主诉病史，都是靠家长的描述来反映病情情况，医生询问不详细，体现不出患儿的真实病情，体检查体不仔细，尤其是南方室内温度比较低，客观导致家长也不愿意配合；做好的辅助检查在病历中没有体现。初诊病历内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写过于简单，个别只笼统写病史同前，复诊病历内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等[2]。

2.2 病历记录时间不全面

个别医生在记录门诊病历时，认为不是急诊没有必要记录小儿就诊的时间点，尤其是在治疗中出现的小问题，出现漏记现象，病历不能反映小儿病情变化和治疗的连续性，更有个别医生，对来配药的，根据家长要求配药，不记录门诊病历，存在着医疗安全隐患。

2.3 病历记录不规范

病历书写要求中明确规定：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。部分医生以工作繁忙为措辞，就疏忽了这点，病历字变潦草，标点不规范，语句不通，用词不正确，没有使用规范的医学术语，特别是有些涂改没有按规范操作，对病历的真实性打了折扣，影响病历质量，存在医疗安全隐患。

3.改进办法

3.1 加强检查力度，落实奖罚制度

目前存在制度完备，落实不到位的情况，年初开始就由科教牵头严格落实病历检查制度，并按着年初规定的奖罚措施，落实到位，工作中做好自查、科室查、质控查三级检查制度，因为病历质量的规范与否直接影响医疗质量水平，将原来的每一月处方点评和每三月病历点评，改成每月的处方和病历点评，点评后的结果在医院公示栏中公示。

3.2 加强法律观念

医疗活动中病历和处方都具有法律证据作用，随着公民法律意识的不断加强，医疗纠纷事件也逐年增加，为了提高医疗质量和更好的保护好临床一线工作人员，加强我们医务人员的法律意识也是医疗管理层更加重视和刻不容缓的紧迫工作。每年进行三次全院医务人员的法制教育，同时加强医德医风教育。病历不仅要加强科学性，更要重视病历的法律作用，为避免医疗纠纷和加强医疗安全是必不可少的重要工作。

3.3 加强临床医生的业务培训

加强临床医务人员的知识培训，我们采取请进来送出去，请上级医院的医生来我们医院进行讲课，把我们的医务人员送出去到上级医院进修学习，同时院内加强临床医生的病历书写规范的培训，给医务人员创造和提供良好学习的环境和氛围，熟练掌握病历书写的规范，提高医务人员规范书写儿科门诊病历的能力。

2018年10月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第45条中指出，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分,对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的,依法追究刑事责任。可见医疗病历的书写对临床医生的重要性[3]。