鼻咽癌并发放射性口腔炎的护理方法探讨

李玉凤 李小兰

（中山大学孙逸仙纪念医院 广东 广州 510000）

目前最有效的根治性治疗鼻咽癌的手段为放射治疗[1]。常6～7周的常规分割方案（60～70Gy，30～35次）可在疗程开始后的2周出现口腔黏膜黏膜红斑及斑片状的黏膜炎。随着放射剂量的增加，口腔黏膜损伤逐渐加重，其发生率多大40%～100%[2]。可见放射性口腔炎是头颈部肿瘤放疗最常见的放射反应[3]。一旦发生放射性口腔炎，不但增加患者的痛苦，导致营养的缺乏，机体抵抗力降低，而且还会影响放疗计划的顺利进行。如何有效地治疗护理急性放射性口腔黏膜炎，对于提高鼻咽癌患者的放射治疗效果至关重要。现报告如下。

1.临床资料

20例鼻咽癌患者，男12例，女8例，年龄29～65岁，均经术后病例诊断为未分化非角化性癌。均采用6MVX线照射，照射方法为5次/周，1次/日，每次放疗剂量2Gy，总疗程6～7周。患者放疗2周左右出现不同程度粘膜反应甚至溃疡，溃疡部位分别在两侧颊部、软颚、舌的腹面和侧缘、口底及咽部，溃疡面积最大1.5cm×2.0cm，溃疡面积最小0.2cm×0.3cm，溃疡最多者6处，最少者1处。根据美国放疗肿瘤协作组（RTOG)急性放射损伤分级标准，将黏膜放射毒性反映分为Ⅳ级[4]。Ⅰ级为口腔黏膜充血，唾液分泌减少，轻度口干，稍有疼痛、进食减少；Ⅱ级为片状黏膜炎，有小片的伪膜，明显充血，咽部灼热疼痛，能进半流或流质；Ⅲ级为融合的纤维性黏膜炎，可伴中度疼痛，发热；Ⅳ级为溃疡、出血、坏死。

2.护理措施

2.1 心理护理

肿瘤患者心理护理是一个长期的过程，贯穿于整个治疗过程。因为在疾病的发生过程中，随着肿瘤病情的变化，放射性口腔炎的发生常影响到患者的心理状态，最明显的是不能进食造成的挫折感[5]。因此做好心理护理，就显得尤为重要。耐心讲解放疗具体步骤、副反应及其处理，放疗可致口腔炎的原因以及如何减少口腔炎的发生，强调保持口腔清洁、卫生的重要性，正确选用合适的漱口液漱口，有针对性做好阶段性健康教育。通过进行床边护理、健康宣教小讲课、召开公休座谈会，增加护～患、患～患之间交流的机会，介绍成功病例，以及目前国内外先进的治疗技术和仪器设备。使患者增强战胜疾病的信心，消除焦虑恐惧心理，从而顺利地完成治疗。

2.2 预防性护理

2.2.1 放疗前告知 放疗前做好解释工作，指导患者去牙科拔出龋齿，摘掉义齿，治疗牙周疾患，以清除口腔感染病灶，如需拔牙一般要求在放疗前1～2周内完成。如有严重的齿龈炎，要积极对症处理，避免诱发放疗并发症。

2.2.2 放疗期间口腔护理 放疗期间注意口腔卫生，研究表明[6]口腔部菌群易引起放疗所致黏膜炎的产生，因此对患者口腔健康状况进行评估，进行口腔消毒相关知识和技能指导。餐前餐后睡前均漱口，清除残渣，预防感染和龋齿的发生。每日使用软毛牙刷刷牙，建议用含氟牙膏。指导患者进行张口运动、叩齿运动、鼓腮运动、鼓水运动、支撑运动，使口腔皱壁充分接触新鲜空气，从而破坏口腔厌氧菌的生长环境，防止口腔感染，鼓励患者少量多次饮水。

2.2.3 饮食护理 在治疗前要向患者讲解饮食的重要性，鼓励患者进食营养丰富，搭配合理，不要盲目忌口，保证高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，多吃煮、炖、蒸等易消化食物。避免食用过热、过冷、辛辣或过硬而粗糙等刺激性食物，少食多餐，禁忌烟酒。对那些通过固体食物不能维持能量需要的患者，可给予高营养密度的流质。不能经口补充者，首选肠内营养支持途径。监测肝肾功能，及时调整蛋白质比例。如出现肾功能损伤应减少蛋白质类食物的摄入量；肝功能障碍则减少动物蛋白质，适当增加大豆蛋白质；肺纤维化时应适当减少主食摄入量。科学合理的营养饮食可促进组织修复，提高治疗效果。放疗刚开始的7～10天内，饮食应清淡，尽量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物，减少唾液分泌，减轻腮腺急性反应症状。腹泻患者给予少渣、低纤维饮食，避免产气食品如豆类、牛奶、碳酸类饮料。注意水分及电解质的补充，并多选择含钾量高的食物，如蔬菜汤、橘子汁、西红柿汁等。鼓励患者摄入足够的水，每天饮水大于2500ml，以增加尿量，促进因放疗所致肿瘤细胞大量破裂，死亡而释放出的毒素排出体外减轻全身放疗反应。身边常备一个水杯，经常湿润一下口唇。

2.3 对症处理

2.3.1 Ⅰ级口腔炎护理 Ⅰ级口腔炎避免进食过热、过硬及刺激性食品，建议进软食，适当增加水分摄入；餐前餐后及睡前用淡盐水或朵贝尔漱口液漱口，每天至少十次以上；经常一小口一小口喝水，使口腔湿润增加舒适度。

2.3.2 Ⅱ级口腔炎护理 Ⅱ级口腔炎除做好口腔清洁外，还可根据患者口腔pH值选择适宜的漱口液，必要时做口腔分泌物细菌培养。如pH＜5.5易引起真菌感染，应用1%～4%碳酸氢钠或朵贝尔液漱口（偏碱）；6.1＜pH＜7.1，应用1∶5000的呋喃西林液漱口；pH＞7.1易引起细菌感染，应用2%～3%硼酸液漱口。口腔溃疡局部用药极为重要，用药前进行口腔清洁，去除口腔内残渣污物，观察黏膜颜色、性质，注意有无新的溃疡，溃疡的大小，再局部用药。用洁悠神或贯新克喷于口腔；用制霉素甘油涂于溃疡或糜烂面，每天用药3～4次。用0.9%生理盐水500ml+2%利多卡因20ml+地塞米松20mg+庆大霉素32万U或+贯新克12.5mg配好含漱，用法：每餐前30分钟饮用漱口水后需在口腔中包含5～10分钟，可以吞服少许，每日4～5次；可改善进食引起的疼痛症状，起到表面麻醉的效果，促进创面的愈合，也可适当应用镇痛药。雾化吸入2次/d，20分钟/次，雾化吸入可以使口咽湿润舒适，可起到保护口咽黏膜、消炎止痛、促进溃疡的愈合作用。可以每天2次口腔按摩操，口腔按摩能刺激口腔唾液分泌，减少放疗引起的口干、保护口腔粘膜，进而降低口腔感染。

2.3.3 Ⅲ级口腔炎护理 Ⅲ级口腔炎应用麻醉性漱口水或利多卡因喷雾，口腔自洁困难者，有护士完成口腔护理。遵医嘱应用抗生素预防感染，口腔局部用药同Ⅱ级黏膜反应，酌情应暂停放疗，积极支持治疗。同时针对患者因进食减少，营养不足的状况，通过适当的静脉补充所需营养，必要时鼻饲。注意观察体温变化，早期发现感染，对症治疗。

3.结果

20例鼻咽癌并发患者接受放射治疗的过程中，并发口腔黏膜反应，经上述护理措施，可以使放射性口腔炎延缓发生，通过口腔粘膜的观察，口腔黏充血消退，溃疡面减少或消失，疼痛减轻或消失。3～7d内，20例症状缓解，能进普食。4例溃疡面较大者，两周内逐渐愈合，饮食有半流质改为普食。

4.讨论

鼻咽癌的发病率居我国各种恶性肿瘤的第八位。在头颈部恶性肿瘤中发病率居首位，男性发病率高于女性。临床上对鼻咽癌的治疗以放射治疗为首选方法，而大剂量的放疗对口腔黏膜有直接的损伤作用，特别是同时接受化疗的患者，极易发生口腔黏膜反应[8]。口腔黏膜的急性反应是限制鼻咽癌患者放疗剂量提高的主要因素之一，其机制为放疗导致粘膜基底层干细胞快速凋亡，从而无足够的干细胞向成熟细胞分化，使得黏膜层正常细胞代谢死亡后即表现出相应的症状。主要表现为黏膜红斑、斑片状黏膜炎、假性黏膜以及融合性黏膜炎等，患者可出现为口腔疼痛、发热、口腔黏膜分泌增多等症状。黏膜上皮细胞比皮肤鳞状细胞对放射线敏感，因此黏膜放射反应开始的时间及高峰均比皮肤反应早，口腔黏膜炎在放射开始一周后逐渐出现，高峰在14～21天，通常放射停止后2～3周后自行愈合。临床上有效预防和减轻口腔炎的发生关系到鼻咽癌治疗的成败。

本组病人通过以上的治疗护理措施，能够有效的治疗鼻咽癌患者放射治疗并发的放射性口腔炎。因此在放射治疗中应注意预防和治疗急性放射性口腔炎，口腔局部的免疫功能、卫生状况是重要因素[9]。根据放射性口腔黏膜的反应，如何正确选择漱口水漱口具有重要意义，如庆大霉素为广谱抗生素，对口腔中的细菌有杀灭或抑制作用；地塞米松有稳定细胞溶酶体膜的抗炎作用，可减轻多种原因引起的炎症反应，减少损伤；利多卡因是表面麻醉药，直接起止痛作用；贯新克内含有维生素B12有利于细胞损伤的修复。口腔溃疡局部用药极为重要，如妙凝口腔护理水凝胶，A液、B液及C瓶冻干粉，喷洒在皮肤表面，形成一层水凝胶薄膜，可防水，透气保湿，完全隔离外部环境，防止创面二次感染，从而达到保护创面的效果，对金黄色葡萄球菌、白色念珠菌的抑菌率较高；制霉素为系统性抗真菌抗生素，制霉素甘油常见于口腔粘膜白色念珠菌感染。通过早期采取心理护理、口腔护理、饮食指导综合有效的护理措施，明显减轻了口腔粘膜反应程度，使放疗能够顺利完成。但是如何避免放射性口腔炎的发生，还有待进一步的研究。