慢性阻塞性肺疾病急性加重细菌感染和抗感染治疗策略

郑文灿 彭红艳（通讯作者） 法艳梅 何惠群 袁明杰

（云南省曲靖市第一人民医院药械部 云南 曲靖 655000）

1.AECOPD的现状及病因

慢性阻塞性肺疾病是目前公认的严重降低我国居民劳动力、影响其生活质量的一种慢性疾病，具有较高的发病率和死亡率[1]。相关数据显示，全世界每年约有300万患者死于COPD，位居全球疾病死亡原因的第4位。我国60岁以上人群的COPD患病率高达13%～30%。感染因素既是引发AECOPD的重要诱因，也是引起AECOPD病情进展和导致患者死亡的重要因素，其中70%～80%的AECOPD发病与呼吸道感染相关，而AECOPD相关死亡病例中有50%～70%存在感染因素，急性或慢性感染因素在AECOPD的发病及转归过程中发挥着重要的作用[2]。

2.AECOPD的常见致病菌

在COPD指南解读中表明[3]：AECOPD多数是由气管-支气管细菌感染导致的，AECOPD患者细菌负荷增加，至少50%的患者下呼吸道存在高浓度的细菌。急性加重与新菌株的获得及其引发的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症相关。常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌；对于轻度AECOPD的患者主要是肺炎链球菌；对于FEV1下降、急性加重频繁发作的患者和合并症增加的患者，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌更常见；铜绿假单胞菌可见于严重气流受限者；非典型病原体也存在于AECOPD的患者中，支原体肺炎和衣原体肺炎所占比例分别为1%～2%和3%～5%，真菌感染少见。

3.AECOPD的抗感染治疗策略

指南表明[4]：当患者出现呼吸困难增加、痰量增多、以及浓痰增多，其中浓痰增多且伴有一项其它的主要症状；或需要有创或无创机械通气者，均有抗菌药物使用的指针。同时，AECOPD患者中抗菌药物选择需结合疾病的加重程度和其它相关因素，按照有无影响转归的危险因素、有无耐药菌株、有无铜绿假单胞菌感染分为轻度、中度、重度急性加重组，不同的组其病原菌种类不同，选用的抗菌药物不同，对于轻度急性加重患者，可选用的抗菌药物包括：β-内酰胺类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、第二代或第三代头孢菌素、大环内酯类、四环素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶[4]。AECOPD中国专家共识[5]指出：临床上选择抗菌药物应该依据当地细菌有无耐药来判断，对于有反复急性加重的患者、严重气流受限者、需要机械通气的患者，存在耐药的革兰氏阴性菌的可能性较大，需要做痰培养。初始治疗时，需要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素如：近期住院史、经常或近期抗菌药物使用史、病情严重（FEV%pred.＜30%）、应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d），若出现上述危险因素之一，应考虑有铜绿假单胞菌感染的危险因素，需选用对铜绿假单胞菌敏感性高的抗菌药物。