地形图引导飞秒联合准分子激光角膜屈光手术研究现状与进展

张霞

（广西柳州市工人医院眼视光科 广西 柳州 545005）

近年来,飞秒联合准分子激光角膜屈光手术（FS-LASIK)安全性高、并发症少、引入球差低[1]等特点成为主流的角膜屈光手术术式。在以往的手术选择中，提高视觉质量方面波前像差引导角膜屈光手术一直占主导地位，但由于其消除全眼的像差，没有考虑到瞳孔及角膜上不规则散光带来的影响，存在一定局限性。而正常人眼＞80%像差来源于角膜，地形图引导的个性化手术在于消除角膜不规则散光并维持角膜的非球面性，优势更明显，现就角膜地形图引导的FS-LASIK的角膜屈光手术的现状、进展以及其局限性进行简要评述。

1.地形图引导FS-LASIK手术设计方法

常规地形图引导手术采用“两步法”：起到治疗作用和改善屈光的角膜切削术（PTK+PRK），首先用激光去掉角膜不规则散光带来的高阶像差，其次用激光切削角膜基质层改变全眼的低阶像差。这种设计方法准确性高，但需二次手术，给患者带来经济和生活上的负担。2003年加拿大的Lin等[2]提出了角膜地形图引导“中和法”（TNT法），通过中和由矫正角膜表面不规则部分附加的球镜和规则散光，进而中和由矫正附加散光换算出的等效球镜度，最后根据患者显然验光的度数和附加的球镜、散光度的变化，换算出最终矫正度数，“中和法”使二次手术的概率明显降低，但是预估附加的散光和球镜度数存在较大风险。近年来有国外专家提出：TMR(Topography-Modified Refraction)法[3]，散光值和轴向主要依据角膜地形图测量出的结果，但是对于地形图检查的轴位和验光轴位相差较大时，一味的参照地形图结果，术后效果不理想。2018年张君、郑历等首创了Z-Z矢量法[4]，使用Sirius(意大利CSO公司)进行手术前、后的地形图检查，在多次测量重复性高的前提下选取1次检查结果，利用角膜切向曲率差异图在切削区找到上、下、鼻、颞屈光力误差值小于0.25D的4个点，通过模拟合成的椭圆中心进行测量，偏心量用X、Y轴矢量数据表示，通过术前探测瞳孔中心和角巩膜缘中心，术中虹膜跟踪定位，有效改善了眼球自旋带来的轴位偏差，手术过程中还能有效减少偏中心，提高术后视觉质量。

2.地形图引导的FS-LASIK临床适应症

2.1 某些疾病、外伤后的角膜及眼表手术导致的角膜不规则散光，不能通过戴框架镜矫正，地形图引导飞秒联合准分子激光角膜屈光手术可以解决上述问题。De Rosa[5]等利用地形图引导的个性化角膜屈光手术治疗PKP术后角膜不规则散光的病例，大大降低了术后因不规则散光引起的高阶像差。

2.2 部分人的角膜存在一定的生理缺陷，例如远视、混合散光的患者其Kappa角大，以及不对称散光造成的大彗差。Tan等对大Kappa角的散光患者进行了地形图引导的个性化手术，术后取得了较好疗效。但人眼的一定程度的负性水平彗差有利于看近，因此对于大彗差的病人要谨慎筛选，避免夸大适应症。

总之，地形图引导飞秒联合准分子激光角膜屈光手术还存在一定的局限性，主要针对角膜，没有考虑到眼内晶体、玻璃体等其他屈光介质的影响，结果会导致角膜修整得过于规整，原本被角膜抵消的像差反而出现了，最终影响患者的视觉质量。因此对于临床工作者，要对地形图引导飞秒联合准分子激光角膜屈光手术有充分的认识，严格掌握手术适应证，避免夸大适应症给患者带来不必要的麻烦。