抗心磷脂抗体相关的周围神经病1例报告

赵冰洁， 王靖靖， 张 硕， 郭娇娇， 朱 辉， 卢苗苗

周围神经疾病是指周围运动、感觉和自主神经的结构和功能障碍，多种原因均可引起周围神经病，现将我院收治的1例由抗心磷脂抗体引起的周围神经病报道如下。

1 临床资料

患者，女，70岁。因双下肢无力3 y，双上肢无力2 y，进行性加重不能行走1 m入院。该患入院前3 y无明显诱因出现双下肢无力，表现为走路费力，尚可独立行走，2 y前逐渐出现双上肢无力，持物不稳，双下肢持拐可行走，1 m前诉双下肢无力症状进行性加重，不能行走。病程中无发热、无尿便障碍。既往：高血压病史10 y，最高血压180/100 mmHg。入院查体：血压130/80 mmHg，神清语明。颅神经查体正常。右侧股四头肌肌萎缩。四肢肌张力减低，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射消失。双侧病理征阴性。感觉检查未见异常。

辅助检查:头部MRI(2019年4月24日，内蒙古民族大学附属医院)：双侧基底节区腔隙性脑梗死；轻度脑白质缺血性脱髓鞘改变；老年性脑改变。肺部CT平扫：右肺上叶支气管改变，考虑炎性所致，双肺炎症，双侧胸膜增厚伴部分钙化，考虑肺动脉高压，心脏增大。腹部增强CT(2019年4月30日)示：(1)右侧肾上腺占位性病变考虑腺瘤；(2)盆腔右侧囊性良性占位性病变，考虑来源于肠系膜。女性肿瘤标志物筛查正常。

肌电图结果示：(1)所检运动神经CMNP波幅降低，感觉神经传导正常，右正中神经F波未测出；(2)右小指屈肌、拇短展肌RNS低频呈轻度递减现象，高频未见明显递增；(3)上下肢被检肌，腹直肌神经源性损害表现，胸锁乳突肌未见肯定异常。生化(2019年4月28日)：钾：3.27 mmol/L，钠128 mmol/L，氯83 mmol/L。抗心磷脂抗体(组)(2019年4月29日) 抗β2糖蛋白1抗体 3.43；抗心磷脂抗体(IgA、G、M)(ACA) 32.20；血常规、凝血常规、术前感染性标志物、风湿、抗核抗体、肝功检查未见明显异常。于4月30日行腰椎穿刺检查，脑脊液无色透明，压力190 mmH2O，白细胞2×106/L，蛋白定量310 mg/L，葡萄糖4.7 mmol/L，氯102 mmol/L，化验：脑脊液副肿瘤抗体、神经节苷脂抗体、NF155、NF186结果正常。诊断为“周围神经病”，予以纠正离子紊乱，营养神经及激素治疗后，复查生化钠、钾、氯正常，患者症状有所好转，18 d后出院，出院后嘱其继续口服激素，1 m后打电话随访，家属述患者持物可独立行走20米左右。

2 讨 论

抗磷脂综合征(APS)是一种以血管血栓形成或妊娠并发症为特征的系统性自身免疫性疾病，与持续性抗磷脂抗体相关[1]，最常见的临床表现是深静脉血栓形成[2]。虽然APS中血栓形成和其他并发症的确切发病机制是复杂和不清楚的，但人们认为这些是由多种相互关联的机制导致的，这些机制导致炎症、血管病变和血栓形成[3]。神经系统疾病是抗磷脂综合征(APS)最主要的临床表现之一，尽管与APS相关的血管炎并未经常被发现，但已有一些病例被报道[4,5]。血管炎性神经病变的主要原因是系统性血管炎，如结节性多动脉炎(PAN)、Churg-Strauss综合征或自身免疫性结缔组织病[6]。然而，Kissel等[7]证明典型的自身免疫性全身性疾病并不是血管炎性神经病变的最常见原因，因为他们研究中的大多数患者没有潜在的疾病。在某些情况下，血管炎可能局限于周围神经。血管炎性神经病变通常为多发性单神经炎，有时表现为不对称感觉和运动神经病或对称感觉和运动神经病。

本患临床特点：(1)老年女性；(2)以双下肢无力起病，逐渐累及双上肢，病程长；(3)查体：四肢肌张力减低，四肢肌力差，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射消失。双侧病理征阴性。感觉检查未见异常，符合周围神经病变体征；(4)抗心磷脂抗体阳性，肌电图示：所检运动神经CMNP波幅降低，感觉神经传导正常，右正中神经F波未测出；上下肢被检肌，腹直肌神经源性损害表现，胸锁乳突肌未见肯定异常。脑脊液及其他相关检查未见明显异常；(5)激素治疗一段时间后肢体无力症状有所好转。本患抗心磷脂抗体阳性，既往没有全身性疾病史，也没有任何已知与血管炎性神经病相关的自身免疫性疾病的临床或实验室特征，她也没有全身性血管炎的迹象，且应用激素后肢体无力症状减轻，因此，该患考虑为抗心磷脂抗体引起的非系统性血管炎性神经病。本患仅累及运动神经，未累及感觉神经。需与以下疾病进行鉴别：(1)进行性肌萎缩：此病发病年龄为20～50岁，男性多见，表现为下运动神经元性损害的症状与体征。首发症状常为单手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群，受累肌肉萎缩明显，病情可以维持较长时间稳定，但不会改善。该患为70岁女性，未见明显肌肉萎缩，且应用激素后，症状有所改善，可扶物行走，故该患不考虑此病。(2)重症肌无力：该病有两个发病年龄高峰，即20～40岁和40～60岁，前者女性多见，后者男性多见。颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更易受累，首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹。骨骼肌易疲劳，大多数表现为持续肌肉收缩后出现肌无力甚至瘫痪，休息后症状减轻或缓解，具有“晨轻暮重”现象，腱反射一般不受影响，重复神经电刺激时，高频及低频均会出现运动神经动作电位波幅的递减，该患颅神经未受累及，无运动后肌无力加重现象，无“晨轻暮重”现象，同时腱反射减低或消失，且重复神经电刺激时，高频及低频刺激时无运动神经动作电位波幅的递减，故可排除此诊断。(3)亚急性运动神经元病：该病是一种罕见的副肿瘤神经综合征，见于淋巴瘤和胸腺瘤等恶性肿瘤。通常出现在肿瘤诊断之后，脑脊液检查蛋白含量通常轻度增高，肌电图显示失神经支配。该患相关检查未见恶性肿瘤存在，女性肿瘤标志物检查及脑脊液相关检查均正常，肌电图显示神经源性损害，故可排除此诊断。

许多文献报道孤立性周围神经系统血管炎患者的疗程比全身性血管炎患者更为良性，预后较好[8]。即使在周围神经受到血管炎严重损伤的患者中，如完全临床麻痹和远端复合肌肉动作电位的缺失伴大量的去神经支配，长期恢复依旧良好，可能是因为保留了神经鞘的基础解剖结构，允许轴突再生沿着原始通路[9]。本患应用激素后症状有所减轻，与相关研究结果相符。

影响周围神经的孤立性血管炎在所有致残性神经病变中占小部分，并且在患者出现时可能无法识别为多发性单神经炎。它只能在神经活检中确定无疑，并且确切的诊断为治疗提供了可能为患者带来明显益处的基础，该病例的不足之处为未行神经肌肉活检，故临床医生需要及时识别此病。