中国心力衰竭的防控回顾

王华

100730 北京医院心内科 国家老年医学中心

心力衰竭(心衰)是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，其发病率有不断增高的趋势，死亡率和再住院率居高不下，是21世纪主要的心血管疾病之一。2000年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9%。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。

1 针对心肌重构的神经内分泌治疗开启慢性心衰生物学治疗的新纪元

200多年前，洋地黄类药物开创了心衰药物治疗的先河。20世纪50年代后，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂开始用于临床，显著改善心衰患者症状，迄今尚无其他药物可替代。60年代末应用血管扩张剂改善心衰患者的血液动力学。70年代末正性肌力药(主要是β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂)应用于临床，但随后的随机对照临床试验发现正性肌力药和血管扩张剂可产生短期的血液动力学改善，但长期治疗不能改善预后。人们对于心衰病理生理机制的认识不断深入，从最初的“水钠潴留”模式，到“血液动力学异常”模式，再到“神经内分泌异常激活”模式。20世纪80年代后期证实神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。1987年，应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)的临床试验成功降低HFrEF患者总死亡率达27%。20世纪90年代中、后期的研究证实β受体阻滞剂使HFrEF患者死亡率降低34%～35%。此外，RALES试验(1999年)、EMPHASIS-HF(2011年)研究显示醛固酮受体拮抗剂可使HFrEF患者死亡率降低24%～30%。PARADIGM-HF研究显示与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使HFrEF患者的主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20%。因此，从20世纪80年代末期到现在，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经的药物已成为HFrEF治疗的基石，通过神经内分泌抑制剂改变衰竭心肌的生物学性质，延缓甚至逆转心肌重构，从而改善患者预后。

2 慢性心衰的非药物治疗取得重要进展

心脏再同步治疗(cardiac resynchronous therapy， CRT)能进一步改善HFrEF患者的心功能和生活质量，降低死亡率。欧美和中国的指南不断扩大CRT的适应证，但也进行了更严格的限定，要求QRS波宽度>130 ms，强调左束支传导阻滞图形。植入式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator， ICD)可有效地降低心衰患者心脏性猝死的风险。但CRT/ICD在我国每百万人口植入率仍远低于西方发达国家。心脏移植是终末期心衰的有效治疗手段，供体心脏不足是我国心脏移植手术广泛开展的最大障碍。随着我国基础医学领域中心肌组织再生修复理论的建立和发展，国内已有多项细胞移植治疗心衰及上游心血管病的临床研究。

3 探索改善急性心衰患者预后的防控手段任重道远

急性心衰预后很差，药物治疗的进展有限，大部分治疗决策缺乏循证医学的证据，主要是依据专家推荐意见，准确识别和快速规范处理是改善预后的关键。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平，积极查找诱因，迅速识别威胁生命的临床情况或诱因，并给予针对性治疗。在急性心衰的早期阶段，应根据临床评估(是否存在肺淤血和外周低灌注)决定早期药物的选择，尽早使用静脉利尿剂及血管扩张剂。对于低心排出量导致的症状性低血压或低灌注的患者应尽早使用正性肌力药物。新的药物如奈西立肽(重组人B型利钠肽)能改善急性失代偿心衰患者的血液动力学和临床症状，钙增敏剂左西孟旦可改善心衰患者症状。急性心衰患者合并心原性休克或呼吸衰竭时，需尽早提供循环支持和(或)通气支持。对高容量负荷且对利尿剂抵抗可使用超滤治疗，符合急性血液透析指征患者应血液透析治疗。主动脉内球囊反搏是目前应用最广泛的左心室血液动力学辅助装置。机械辅助装置可用于对常规治疗无效的危重心衰患者。

4 射血分数保留的心衰(heart failure with preservedejection fraction，HFpEF)

HFpEF最近几十年才逐渐被发现和重视，其占心衰患者的比例达50%，患病人群特征与HFrEF有诸多不同，并且患者之间存在很大的异质性，预后也并不优于HFrEF。对其病理生理机制和治疗的探索仍是目前心衰领域的研究热点之一。HFpEF的治疗主要是针对原发病，使用利尿剂及积极控制血压等措施。《2016年欧洲心脏病协会急性和慢性心衰诊治指南》和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]把LVEF介于40%～49%的心衰定义为射血分数处于中间范围的心衰(heart failure with midrange ejection fraction， HFmrEF)，其临床特征、病理生理特点和治疗策略尚不清楚。

5 优化心衰患者的管理

现在及未来心衰的治疗已不仅仅局限于药物、器械、手术治疗，更强调对患者长期的多学科及综合管理。对于稳定的心衰患者，运动康复是一种行之有效的非药物干预手段。此外，也应当重视心衰的预防，包括积极治疗各种引起心衰的心血管疾病以及干预高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖和代谢综合征等危险因素。

6 小结

近30年的循证医学证实心衰已成为可预防和可治疗的疾病，多个国家和学会都针对心衰制定了诊疗指南，帮助医务人员在进行心衰诊治决策时基于最好的循证医学证据。中华医学会心血管病学分会联合中华心血管病杂志编辑委员会陆续发布、更新了多份心衰诊治指南或共识性文件，分别是2002年《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》、2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》、2010年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》、2012年《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》、《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》、《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]等，并进行了大力的推广，对我国医师进行心衰规范化治疗具有重要的指导作用。为规范心衰的诊疗和管理，中国心血管疾病健康联盟发起中国心衰中心建设和认证项目。心衰中心31 356例心衰患者的数据显示：出院时血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂使用率在HFrEF患者中分别为71.8%、79.1%和83.6%。HFrEF患者CRT、ICD植入率分别为2.72%和2.1%，提示真实世界中心衰患者的治疗与指南推荐尚存在差距，尤其是非药物治疗，需要进一步改进。

利益冲突：无