开颅术后患者的感染情况及抗菌药物使用分析

吕占举，雒胜男

（新乡市第一人民医院神经外科，河南 新乡 453000）

神经外科开颅手术属于侵袭性操作[1-2]，术后需常规放置引流管[3]，导致患者术后容易出现颅内感染、颅内囊肿、脑脊液漏等并发症。颅内感染是影响神经外科手术患者预后的重要因素[4-5]。临床现多采用抗菌药防治感染。本研究旨在考察神经外科开颅术患者术后合并颅内感染的发生率，分析抗菌类药物防治感染的临床效果，探讨此类药物在临床应用的必要性，为临床提供防治术后颅内感染方面合理用药的可参照数据。现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年6月—2018年6月我院神经外科收治的262例开颅手术患者为研究对象，其中急诊手术169例，择期手术93例。患者中男185例，占70.61%，女77例，占29.39%；年龄22～78岁，平均年龄(47.41±10.25)岁。疾病类型：颅骨外伤91例，高血压脑出血137例，颅内肿瘤24例，脑囊肿及其他病变10例。

1.2 方法

患者均经神经外科手术治疗,术后腰大池外放置引流管，持续引流5～10 d。脑脊液引流量：200～300 mL/d。拔管时间：脑脊液外观、常规实验室检查指标均正常后拔管。防感染：头孢哌酮舒巴坦钠，2 g溶于250 mL生理盐水中，ivgtt，bid，连用5 d。观察生命体征、体温、颅内压、常规实验室指标。术后常规：监测体温，每日晨起取5 mL腰大池持续引流液送检生化做细菌培养。

治疗颅内感染：静脉输注大剂量易通过血脑屏障的头孢菌素类广谱抗菌药（头孢哌酮舒巴坦钠，4 g溶于250 mL生理盐水中，ivgtt，q12h），同时将引流管脑脊液送检生化行脑脊液细菌培养，用全自动微生物分析系统Phoenix 100行菌种鉴定，根据药敏结果调整抗菌药。关闭引流管，采用细菌敏感度较高的抗菌药万古霉素（50 mg）联合地塞米松(2.5 mg)溶于50 mL生理盐水稀释后注入腰大池行灌洗治疗，3～4 h后释放引流管，bid，连用5 d或达临床治愈。停药标准：连续3次脑脊液细菌（-），体温、血常规正常。

颅内感染诊断标准：根据国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，符合④即可确诊，如脑脊液菌培养（-）需结合前三条综合判断。①体温持续升高（≥38.3 ℃，连续3天）；②伴头痛、喷射性呕吐等。脑膜刺激征（+）。③脑脊液混浊，白细胞＞10×106/L，多核白细胞计数＞50%，外周血白细胞＞10×109/L。④脑脊液细菌（+）,且连续2次为同一菌株。

1.3 观察指标与评估标准

考察颅内感染发生率，病原菌及抗菌药治疗效果。疗效评估标准：脑膜刺激征（-），无头痛等症状；连续3次体温正常；脑脊液细胞等实验室结果正常，菌培养（-）；脑CT检查显示无炎症,或MRI检查提示颅内感染灶消失。符合以上全部条件为临床治愈[6]；上述有1项异常为显效；上述均有改善为好转；上述均无明显改善甚至有恶化为无效。

2 结果

2.1 术后颅内感染发生率

术后9例并发颅内感染（3.44%，9/262）。检查发现6例存在因患者活动、体位变化等所致的引流管不畅，3例的引流管位置偏高、可能存在引流液局部潴留，故调整如上患者引流管位置，使其居于切口上方、略低于腰大池水平的位置。

2.2 术后颅内感染的致病菌检测结果

对并发颅内感染患者的引流脑脊液做细菌培养和检测，结果可见：多数患者为混合感染。检出革兰阳性菌8例，其中表皮葡萄球菌5例，金黄色葡萄球菌3例。检出革兰阴性菌感染9例，其中肠杆菌属4例、克雷伯菌属3例、铜绿假单胞菌2例。药敏试验结果显示:革兰阳性菌对美罗培南、万古霉素敏感程度较高；革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南、头孢菌素类等敏感度较高。

2.3 抗菌药治疗效果

9例并发颅内感染患者均经敏感抗生素治疗，其中8例颅内感染得到有效控制，达临床治愈（治愈率88.89%），平均治愈时间为（14.31±3.76）d。另外1例症状、体征（体温，脑膜刺激征）基本消失，细菌培养（-），脑脊液检查均明显改善，达临床好转(好转率11.11%）。出院时实验室检查(白细胞、肝肾功能等)均未见有临床意义的异常，无死亡病例。

2.4 随访结果和预后

术后3个月随访到9例术后并发颅内感染患者，复查脑CT结果中1例老年（62岁）男性患者有轻度脑萎缩，1例有轻度脑室扩张（但颅内压未见异常）。随访至今9例颅内感染患者中均无颅内感染复发。

3 讨论

开颅术后约2%～18%患者可并发颅内感染[7]。颅内感染的病死率较高，重型颅内感染病死率可达50%[8]。手术时间长、术后引流管留置时间长、应用抗菌药和皮质激素等均增加了术后并发颅内感染的几率。本研究262例患者经神经外科开颅手术，术后9例并发颅内感染，占3.44%。与资料报道比较，本研究中术后颅内感染并发率较低[9-10]。

并发颅内感染与手术的类型、持续的时间均有关系[11-12]。术后并发颅内感染对患者预后很不利。围术期广谱抗菌药的应用对术后并发颅内感染影响较大。因多数抗菌药难以透过血-脑屏障，故静脉输液给药治疗颅内感染的效果并不理想。广谱抗菌药类为临床防治感染的常用药物，但长期用药可降低细菌对抗菌药敏感性，或产生耐药性。故对于术后并发颅内感染患者需采用合理的抗菌药药物方案[13-14]。

本研究中并非均为急诊神经外科手术，一部分患者为择期手术。神经外科对手术患者在围术期均有防治感染的措施。资料显示，手术前预防性应用抗菌药类药物可降低术后并发感染几率[15-16]。本研究术前给予患者静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠，术后发现有9例患者并发颅内感染，对引流液送检生化行细菌培养和药敏实验结果发现，9例患者多为革兰阳性菌和革兰阴性菌的混合型感染，致病菌对美罗培南、万古霉素、头孢菌素类等抗菌药的敏感度较高。随即予细菌敏感度较高的抗菌药（万古霉素等）和小量皮质激素类(地塞米松)行腰大池灌洗治疗，直至有效控制感染。结果显示治疗后8例颅内感染患者得到有效控制，另外1例达临床好转，表明经合理抗菌药治疗可有效控制颅内感染症状、体征及脑脊液相关指标。

神经外科防治颅内感染可采用脑室外、腰大池引流、脑脊液置换、腰大池引流管灌注药液疗法、鞘内注射抗菌药等。经鞘内给药因对局部神经根刺激，患者可能出现下肢麻木、放射性点击样痛，甚至诱发癫痫，抽搐而昏迷。腰大池灌注疗法作用更温和。本研究随访3个月发现患者均存活，仅1例老年患者复查CT出现轻度脑萎缩，考虑为老年性脑萎缩。本研究中腰大池灌注疗法的不良反应较文献报道中的低[17]。笔者分析，可能是应用抗菌药的同时联合应用了小剂量的地塞米松。

综上，对神经外科手术患者术后监测体温和脑脊液细菌可及时诊断颅内感染，经脑脊液持续引流联合万古霉素与地塞米松腰大池灌注疗法可有效控制颅内感染，使患者获得临床治愈和良好预后。