鼻内镜下诊断及微波热凝治疗难治性鼻出血效果分析

杨建发（通讯作者）

（南宁市第八人民医院眼耳鼻喉科 广西 南宁 530000）

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，约有40-52%出血灶在鼻中隔前段的利特尔区[1]，前鼻镜检查易发现出血部位，然而有部分患者常规鼻内镜检查也难以发现出血灶，经反复鼻腔填塞仍难以控制出血，即为难治性鼻出血，处理起来较为棘手。我科在2009年10月—2018年8月共收治61例难治性鼻出血患者，现将其诊治过程汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

61例难治性鼻出血患者，男性42例，女性19例，平均年龄56.5岁，病程1h～10d，均为单侧鼻腔出血。12例患有高血压，9例患有2型糖尿病，2例有近期鼻-鼻窦手术史，无血液性疾病患者。28例在外院接受鼻腔填塞止血治疗，其中行前鼻孔填塞25例，后鼻孔填塞3例。出血部位：下鼻道穹隆部25例，中鼻道后上方17例，嗅裂鼻中隔部10例，蝶筛隐窝下方5例，鼻咽吴氏静脉丛4例。

1.2 使用设备及材料

耳鼻喉科诊治综合工作台（广州蓝天科技设有限公司）；耳鼻喉微波治疗仪（珠海和佳医疗设备有限公司）；止血海绵（广州快康医疗器械有限公司）；重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（珠海亿胜生物制药有限公司）。

1.3 治疗前准备

稳定患者紧张情绪，监测血压，对于血压明显升高的患者，给予舌下含服硝苯地平片快速降低血压，对于血压低于90/60mmHg的患者，立即输液补充血容量，急查血常规、血型，做好输血前准备。制备1%丁卡因+0.1%肾上腺素（按10：1比例配制）浸湿棉片。

1.4 治疗方法

取半卧位，将鼻腔内填塞物逐渐取出后用吸引管清理鼻腔内血凝物，将丁卡因肾上腺素棉片分别放置到总鼻道、下鼻道、中鼻道、嗅裂处，充分收缩麻醉鼻黏膜5分钟后取出，首先选用0°鼻内镜由前向后，由上向下，边吸引边寻找出血部位，可以沿出血方向寻找，一旦明确出血源方位后改用30°或70°鼻内镜来确定具体出血灶，对于下鼻道穹隆部、中鼻道后上方、嗅裂鼻中隔部、蝶筛隐窝等部位的出血较隐蔽，需行中、下鼻甲骨折移位后方能充分暴露，若正处于出血状态，在这些部位可见小动脉断端呈喷射样或搏动样出血，若处于出血间歇期，出血部位的黏膜常呈粟粒状、乳头状突起，用吸引管轻触及即开始出血，即可确定为出血灶，黏膜弥漫性渗血多为反复填塞损伤所致，不应误认为出血灶。将微波仪调至治疗档，输出功率设置为30～35W，选用合适探针在出血灶周围热凝，待出血量减少后再讲出血点热凝，随后出血停止，使用涂有重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶的止血海绵贴敷创面，一般无需行鼻腔填塞，每次热凝时间控制在3秒内，防止出现鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、鼻甲骨坏死等并发症[2]。治疗后给予抗生素预防感染，行止血、降血压、控制血糖及补液等处理。

1.5 疗效标准评定

随访6个月未再出现鼻出血为治愈标准。

2.结果

61例患者均在鼻内镜下找到出血灶。其中，下鼻道穹隆部25例，中鼻道后上方17例，嗅裂鼻中隔部10例，蝶筛隐窝下方5例，鼻咽吴氏静脉丛4例。下鼻道均经微波热凝治疗后出血停止，随访6个月均未再次出现鼻出血。

3.讨论

鼻腔后段出血因出血部位隐蔽，常规检查不易发现出血灶，常规行前鼻孔填塞不易止血，即使行后鼻孔填塞也有25%～50%的复发率。既往认为鼻腔后段出血为鼻咽吴氏静脉丛破裂[3]，但临床观察中发现静脉腔内压力小，出血量并不大，但老年高血压患者因血管硬化及血管收缩能力减弱，该处也是老年患者鼻腔后段出血常见部位之一[4]。本文61例鼻出血病例中有25例出血灶在下鼻道穹隆部，17例出血灶在中鼻道后上方，10例出血灶在嗅裂鼻中隔部，5例出血灶在蝶筛隐窝下方，动脉在这些部位呈直角形行走，易受气流刺激，同时这些动脉管腔相对粗大，故出血量也较大[5-6]。

鼻出血患者行鼻腔填塞痛苦大，常致患者出现头痛、鼻塞、咽干、眼球胀痛、溢泪等不适症状，而且并发症高，对于患有高血压、糖尿病、冠心病的老年患者更易诱发心脑血管意外等严重并发症[7]，因此尽快寻找到出血部位是能行有效止血的关键。鼻内镜下治疗鼻出血的常见方法有电凝、微波、等离子及局部填塞等[8-9]。当然，对于来自蝶窦、上颌窦等部位的出血[10]，还需配合鼻内镜开窗手术来寻找出血点，对于头颅外伤所致严重鼻出血及经多次微波热凝止血失败的患者需进行血管介入治疗[11]，对于血液性疾病所致鼻出血的患者需行内科方面治疗。

随着先进的诊疗设备的推广应用和治疗理念的不断更新，对于鼻出血的治疗已不一律沿用传统的鼻腔填塞，鼻内镜下微波热凝治疗难治性鼻出血疗效确切，患者痛苦小，恢复快，值得推广。