老年冠心病经皮冠状动脉介入术后管理现状

老年冠心病是指65岁及以上的老年冠心病病人。经皮冠状动脉介入术(PCI)作为老年冠心病的首选治疗措施，具有安全性高、后遗症少等特点。但由于PCI术后冠心病的危险因素仍然存在，冠状动脉仍然有狭窄的危险。因此，对老年PCI术后病人进行持续的健康管理，对降低冠状动脉再狭窄率有非常重要的意义。现对目前冠心病PCI术后病人的管理情况做一综述，旨在为PCI术后建立系统的管理模式提供依据。

1 相关概念

1.1 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于体内出现异常的脂质代谢，引起冠状动脉出现粥样硬化，动脉腔变狭窄甚至阻塞，导致心脏血流供应不足缺氧缺血所引发[1]。随着某些危险因素的上升和人口结构老龄化的加剧，我国冠心病的发病率及死亡率逐渐升高[2]。统计结果显示，全球冠心病发病率为14.5%，且随年龄的增加而增加，每年因冠心病死亡的人数约1 300万人，占世界总死亡人数的26.0%[3]。

1.2 PCI PCI是指经皮穿刺到达冠状动脉，放置支架或球囊导管等，从而扩张和疏通动脉，使急性缺血心肌充分再灌注，是治疗缺血性心脏病的可靠手段[4]。全球冠心病病人中，每年约有60万例接受PCI治疗。我国实施PCI术的病人人数也以每年30%的速度在增长。实施PCI虽可迅速开通血管并实现血管重建，但对于引发冠心病的发生机制尚未彻底解决，病人经过治疗后的复发概率仍然较高[5]。加之我国目前面临着严峻的老龄化趋势，故构建一套针对老年冠心病PCI术后病人的医养照护管理模式至关重要。

2 老年冠心病病人PCI术后的管理

目前，关于冠心病PCI术后的照护管理主要集中在饮食、运动、服药依从性、心理护理4个方面。

2.1 饮食管理 冠心病的发病机制与冠状动脉内脂质堆积密切相关，临床治疗措施多为降脂治疗，饮食控制是药物降脂以外的另一种有效降脂途径，与冠状动脉介入术后康复关系密切[6]。通过对老年人群实施有针对性的饮食干预，可有效预防冠心病的发生[7]。冠心病病人的饮食要求主要包括控制能量、适量的碳水化合物、限制脂肪和胆固醇、适量蛋白质、充足的维生素和矿物质以及其他如食盐控制在5 g/d以下，禁饮56 ℃以上的白酒，每天饮用4～6杯淡茶等[8]。目前，冠心病病人的饮食管理主要有以下几种形式：①传统的饮食干预，住院期间给予口头及图片式宣教，此种方法简便易行，但已无法满足病人需求，需要采用更加直观、有效的教育方式[9]；②延续性护理，通过院内教育及院外持续督导对冠状动脉介入术后病人进行术后饮食控制，以帮助病人建立良好的饮食习惯，更好地控制血压、血脂和体重[10]；③食物交换份法管理，根据病人的病情、身高、活动量等计算全日所需的总能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的量，确定餐次能量分配比例后，根据食物交换法进行计算，同类食物可以互相交换，同类食物的每份重量不同，但都产生相同的热量。该法重视了能量平衡以及三大营养物质的比例，病人可以很快估算出1 d摄入的食物内容和液体量，根据自己的饮食习惯及经济情况，灵活应用食物交换表格进行食物选择，有利于病人长期坚持饮食控制，帮助病人自行改变膳食结构，实现饮食的自我管理[11]。

2.2 运动管理 目前，已有多个国家和国际临床指南推荐PCI术后病人参与运动康复[12]，冠心病病人PCI术后进行运动康复锻炼可明显降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及改善相关功能障碍和情绪异常等临床预后[13]，提高日常生活质量[14]。2015 年《冠心病病人运动治疗中国专家共识》[15]推荐冠心病病人的运动应根据运动风险评估

结果制定运动处方，包含 FITT 四要素：频率(frequency，F)、强度(intensity，I)、形式(type，T)、持续时间(time，T)。在处方的指导下，采取以有氧运动为主的运动方式，包括慢跑、快走、游泳、踏车等。

目前，冠心病病人的运动管理主要有以下几种形式：①系统CAG模式，是从老年病人的认知功能、躯体功能、社会环境因素及全面医疗等多方面入手，对老年病人的健康水平予以评估分析，从而制定出高效且具可行性的运动方案[16]。该模式可明显降低住院老年冠心病病人心脏不良事件的发生率、控制危险因素并改善住院老年冠心病病人的应对方式，但该模式目前只在住院病人当中使用，尚未延伸到院外。②自我运动管理模式：在对病人进行运动知识的知、信、行评估和运动安全知识、运动风险、自我监测方面的指导后，通过对个体进行运动耐量测试，使病人知晓自己适宜的运动方式与强度。该模式不仅可以改善居家老年病人的不良运动方式，还可以促进病人对有效运动的认知和遵医行为[17]。

2.3 服药依从性管理 研究发现，服药依从性是影响冠心病病人治疗结局的主要因素之一[18]。2010 年欧洲心脏病学会指南推荐 PCI术后病人服用双联抗血小板药物(阿司匹林和氯吡格雷)治疗[19]。但由于病人自我护理能力不足，缺乏对药物的充分了解，加之 PCI 的高效性，使得33%的术后病人认为自己处于安全中，故警惕性和遵医行为下降，常不会按医嘱规律用药。因此，术后病人不仅需要合理的治疗方案，还需要医护人员与病人进行及时的沟通[20]。目前，提高老年病人服药依从性的主要方式为延续性护理，通过对冠心病PCI术后病人进行干预，可以改善病人的遵医行为，提高生活质量[21]。

2.4 心理护理 老年冠心病病人会有不同程度的孤独、悲观、焦虑、绝望等心理，这些负面因素除了是导致心血管不良事件发生的原因之一，还不利于其疾病的治疗与康复[22]。加之老年病人病情易反复，较大的心理和经济压力，增加病人的应激性，使其自我管理能力降低，造成不积极配合治疗及护理，依从性较差，对治疗及预后带来较大影响[23]。

目前，冠心病病人的心理护理主要有以下几种形式：一是常规的心理护理，指住院期间责任护士遵照医嘱对病人实施的心理照护；二是多元化护理干预，在常规护理的基础上给予多元化护理干预(包括加强健康知识宣导、讲授、心理护理、电话咨询、个别讲解等)[24]；三是延续性护理服务，在病人出院后通过电话、网络、门诊或家庭随访，了解病人的病情、心理状态等[25]；四是以病人需求为导向的精准护理服务模式。通过对老年慢性病病人进行服务需求调查，针对调查结果，成立由医生、护士、护理专家、心理辅导师和营养师组成的精准服务团队，经团队成员共同商议研究决定服务的具体内容[26]。

3 老年冠心病PCI术后病人管理方式的缺陷与改进对策

3.1 管理制度 目前，针对老年冠心病病人PCI术后的管理多缺乏成型的模式和制度，各医院在执行过程中没有统一的参照标准，导致各医院对老年冠心病病人的管理方式参差不齐。因此，构建一套统一的标准，在冠心病病人的管理中具有非常重要的意义。

3.2 管理方式 目前，PCI术后照护管理方式主要有出院宣教、电话随访、网络干预等，这些方式都可以使病人的自我管理能力得到一定程度的提高，但也都有其自身的缺陷。常规出院宣教为一过性教育，随着出院时间的延长，病人会逐渐遗忘出院时医护人员的嘱托，从而导致自我管理的松散，影响术后康复；电话随访花费时间较多，实施过程还需进一步优化；互联网使用虽然越来越广泛，但目前规范、统一的PCI术后互联网干预方式还未成形[27]。

3.3 管理内容 当前针对冠心病PCI术后病人的管理服务受众人群包括各年龄段病人，未考虑到老年人群的特殊性，且提供的服务内容过于泛化，不够形象和具体，不利于老年人执行和掌握。面对当今严峻的医疗和养老形势，应该以医养结合为基础，建立针对老年冠心病病人的精准管理内容，完善老年冠心病病人的管理。

4 小 结

由于人口结构老龄化的加重和人们生活方式的不断改变，冠心病的发病率和病死率越来越高，PCI术也随之得到了广泛的应用。但由于医疗卫生资源和养老资源的有限，不能满足庞大的老年PCI术后人群的服务需求。医养结合照护服务不仅能够帮助老年慢性病病人有效的管理自身健康，改善生活质量，同时也能提高老年慢性病人群的养老服务，但目前针对老年慢性病人群的具体的医养结合照护管理模式还未成型。因此，构建一套针对老年冠心病PCI术后病人的医养结合照护管理模式，为后期庞大的老年慢性病病人管理提供参考，应引起医疗单位和社会的更多关注。