伴软组织缺损胫骨远端粉碎性骨折封闭式负压引流疗效分析

黎绩林

（广西壮族自治区荔浦县人民医院骨科 荔浦546600）

软组织损伤是骨科常见疾病，传统的处理方法是待肉芽生长成熟后再行缝合或植皮术，但当创面较大且软组织损伤严重时，常规处理方法难以促使肉芽填充创面破损[1]。封闭式负压引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是应用含引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料覆盖或填充皮肤组织缺损创面，并通过再生生物半透膜封闭，促进创伤恢复[2～3]。研究证实[4]，封闭式负压吸引技术可增加创伤面血流量，促进血管增生，降低血管通透性，还能防止组织水肿，改善创面微循环，促进创伤愈合；同时负压吸引可保证创面相对干净环境，降低创面细菌感染风险，更加利于肉芽组织生长。既往研究证实[5]，VSD在创伤骨科中具有重要应用价值，但创面大小、创面感染、病情严重程度及合并症等可能影响VSD治疗效果。本研究旨在探讨封闭式负压引流在伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折中的应用效果及其影响因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月～2018年1月我院创伤骨科收治的胫骨远端粉碎性骨折伴软组织损伤患者118例为研究对象。其中男71例，女47例；年龄 21～71 岁，平均年龄（46.45±8.01）岁；Gustilo分型：Ⅱ型38例，ⅢA型49例，ⅢB型31例；创面大小4.3 cm×2.1 cm～10.8 cm×9.7 cm，平均创面大小（46.23±15.04）cm2；受伤至入院就诊时间 6～25 h，平均时间（10.26±2.08）h。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者病例资料完整并自愿签署知情同意书。排除恶性肿瘤者、严重全身感染者以及合并心、肝、肾、肺等功能不全者[3]。

1.2 治疗方法 优先救治危及生命的内脏损伤及休克。创面合并感染者给予抗感染治疗。待患者情况稳定后，常规进行创面的彻底清创，清除异物和缺血失活及坏死组织，敞开死腔。清创完成后行VSD。根据创面大小、形态以及深度裁剪海绵泡沫，使之与创面匹配并分区、分层填满间隙，避免死腔积液，将海绵和创面缘正常皮肤缝合固定。引流管从创缘正常组织戳孔引出或直接从创口引出，以配套的生物半透膜封闭创面。引流管接通负压，压力维持在-60 kPa，迅速引出液气体，泡沫材料随之塌陷，薄膜下无液气引流。首次接通负压引流时应观察末梢血管循环和远端肢体肿胀情况，以免肢体远端缺血坏死。监测封闭材料的完整性，观察海绵是否出现鼓起以及引流管是否通畅，确保引流效果和局部血运。持续/间断负压引流3～7 d拆除，观察感染控制情况及肉芽组织生长情况，决定是否继续予VSD治疗，直至创面感染控制，肉芽组织生长好，肉芽组织新鲜后再行二期缝合术、植皮术或者皮瓣转移修复术治疗等。

1.3 研究方法 根据患者临床疗效分为对照组21例（疗效差）和观察组97例（疗效优良），分析影响封闭式负压引流疗效的相关因素，包括性别、年龄、创面大小、致伤原因、创面是否感染、组织有无外露以及引流方式。

1.4 疗效评估标准[4]创面在2周内完全愈合，表皮覆盖完好，无需更换敷料，为优；创面在2周内未痊愈，但创面分泌物减少，新生肉芽组织生长且创面缩小，无脓性分泌物，为良；创面在2周内未痊愈，分泌物较多，没有健康的肉芽组织长出，且创面没有缩小或进一步扩大，需进一步治疗，为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 数据处理采用SPSS18.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用率表示，单因素分析采用t检验或χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 经治疗后，47例为优，50例为良，21例为差，临床优良率为82.20%。

2.2 影响VSD疗效的单因素分析 VSD治疗效果与伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折患者的年龄、创面大小、引流方式的不同、是否合并创面感染以及组织有无外露等因素有关，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 影响VSD疗效的单因素分析（±s）

表1 影响VSD疗效的单因素分析（±s）

相关因素 观察组（n=97）对照组（n=21） χ2/t P性别（例）年龄（例）创面大小（cm）致伤原因（例）男女58 39 32.05±10.02 41.25±15.42 65 18 13 8 53.85±12.65 49.36±16.84 14 0.032 8.609 2.149 0.009 0.857＜0.01 0.034 0.999创面感染（例）组织外露（例）引流方式（例）交通事故伤暴击伤机械绞榨伤其他是（n=29）否（n=89）有（n=20）无（n=98）持续（n=79）间断（n=39）9 5 1 7 4 2 1 1 80 9 88 71 26 2 9 1 1 10 8 13 14.617 22.784 9.612＜0.01＜0.01 0.001

2.3 影响VSD疗效的多因素分析 高龄、合并创面感染、存在组织外露及间接引流是影响软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折患者VSD疗效的重要因素（P＜0.05）。见表 2。

表2 影响VSD疗效的多因素分析

3 讨论

胫骨远端粉碎性骨折约占胫骨骨折的3%～10%，多由多种高能量损伤所致，如交通事故等。胫骨远端粉碎性骨折大多合并大面积皮肤及软组织损伤，因此胫骨远端粉碎性伴软组织缺损也是目前创伤骨科治疗难点之一。既往针对胫骨远端粉碎性伴软组织缺损的传统处理方法时间长且疗效不确切，病情易反复，给患者造成了极大痛苦。VSD技术的出现极大程度改善了胫骨远端粉碎性伴软组织缺损临床治疗这一难点[6]。VSD技术通过半透性生物再生膜的单向透气功能，可将创面坏死组织分解的气体和液体单向渗透至薄膜外，从而减少创面积液，改善创面水肿，同时还能确保创面清洁，防止细菌污染及交叉感染。近年来国内外诸多学者将VSD技术用于创伤骨科软组织损伤治疗中，取得了较好的疗效。本研究结果显示，本组患者临床优良率高达82.20%，与孙海滨等[7]研究相符。证实VSD技术用于创伤骨科患者能够早期封闭创面，并高效引流，预防及控制创面感染，促进肉芽生长和成熟，并抑制细菌生长，减少创面水肿，提高临床疗效。研究结果还显示，118例患者经治疗后，临床优良率为82.20%；单因素分析，VSD治疗效果与伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折患者的年龄、创面大小、引流方式的不同、是否合并创面感染以及组织有无外露等因素有关，差异具有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析，伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折患者年龄较大、合并创面感染、存在组织外露及间接引流是影响VSD疗效的重要因素（P＜0.05）。患者年龄越大，机体免疫功能降低，创面愈合延缓，再者高龄患者活动受限，易加重负性情绪，不利于疾病康复，因此针对高龄患者应积极予以营养支持，增强免疫力[8]。组织外露，如骨、肌腱或血管外露，会严重影响组织血运，故应适当覆盖外露组织再行缝合。合并严重创面感染会影响创面愈合，故应彻底清创，并积极予以抗感染治疗，以促进创面愈合。目前有关引流方式选取仍存在争议，既往有研究显示[7]，间断引流可提高疗效。国外学者Fujitani[2]则认为持续引流更能增加毛细血管血液供给，改善微循环。本研究结果证实，持续引流效果更佳。综上所述，VSD用于伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折治疗可有效促进肉芽生长成熟，促进创伤愈合，提高疗效，但高龄、合并创面感染、存在组织外露及间接引流是VSD疗效影响因素，故临床应积极处理创面感染、组织外露情况，并予以持续引流。