1例原发型食管结核的护理体会

叶春艳

（广州市胸外科医院内六区 广东 广州 510095）

食管性结核的分型可分为原发型和继发型，但原发型食管结核在临床上少见。原发型是指咽下含结核菌的食物或痰液时，结核菌附着沉积于食管黏膜上而造成结核感染［1］。

2018年10 月我科收治一例原发型的食管结核，此类患者在临床上少见，本文将临床中的经验总结如下。

1.病例简介

患者，女性，29岁，因“吞咽异物感、间断腹痛1月余”入院。入院时主诉间有吞咽异物感，胸骨后疼痛，间有腹痛伴隐痛，余无不适。入院后体查：神志清，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。食管黏膜病理示：鳞状上皮黏膜伴较多淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，表面伴糜烂，局灶区可见上皮样细胞肉芽肿，未见干酪样坏死。外院胃镜检查示：食管、纵膈低回声肿物，纵膈淋巴结结核累及食管可能性大，慢性胃炎。胃镜示：食管病变性质待定：结核？慢性浅表性胃炎；胃黏膜病灶Gene Xpert MTB/RIF阴性；胃黏膜病灶找抗酸杆菌阴性。外院胸部CT未见异常。上下腹部CT示：肝右叶小囊肿。胸片示：心肺未见异常。心电图示：大致正常心电图；B超示：左胸少量积液；右胸未见积液；肝胆脾未见异常。血IGRAS示：抗原A（Esat-6）孔24个，抗原B（CFP-10）孔8个；血象、凝血、生化、肿瘤指标、术前四项、感染四项、二便常规、淋巴细胞亚群正常；大便致病菌培养阴性。多次痰涂片找抗酸杆菌阴性，痰结核分枝杆菌复合群核酸检测（TB-RNA）阴性。诊断为“食管结核”，签字予(H0.3qdR0.45qdZ1.5qdE0.75qd)抗结核治疗。

2.症状护理

2.1 吞咽梗阻感的护理

本案例中的食管结核在病理上分型为溃疡型。溃疡型：结核菌感染早期食管黏膜下层和浅肌层呈结核性肉芽肿［2］，并形成结核结节；随病程进展，结节内出现干酪样坏死、破溃、形成溃疡。在溃疡愈合过程中，由于纤维组织增生、瘢痕形成，导致食管腔狭窄，食管壁弹性变低，故上消化道造影显示为腔内龛影、管壁僵硬［3］。本案例中的患者吞咽异物感1月余前来就诊，溃疡仅限于鳞状上皮细胞黏膜，尚未出现食管官腔狭窄，故未出现严重的并发症， 如吞咽困难，饮水呛咳，乃至消化道的大出血。结核类疾病属于高消耗性疾病，因而饮食上，应给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，又因患者患有慢性胃炎，故宜进食容易消化的食物，加上食管的溃疡面，食物的性状宜软，不宜硬。注意观察患者体重，每周监测一次体重，如体重下降过快，应及时告知医生，建议医生给予营养支持，严重的给予肠内营养。关注患者进食的主诉，如进食不畅加重，应及时评估患者自主进食的能力，必要时静脉给予营养支持。密切观察患者生命体征，床边备吸痰装置，告知患者有可能出现大出血。

2.2 疼痛的护理

本案例中的患者主诉胸骨后疼痛和腹痛。本案例中的患者为一名年轻女性。通常年轻人自我觉得疼痛，忍忍就好啦。殊不知疼痛也是一种疾病，疼痛永远也是恶性的，必要进行正规的治疗。常用的疼痛评估工具有数字评分法、面部表情疼痛量表。护士根据其中的一种评分法给予相应的护理，必要时给予止痛治疗。

3.心理护理

食管结核患者病程长，且呈现慢性消耗，时间长了，患者体质变差，从而影响患者的身心健康。病人会表现为服药依从性差，意志消极，不擅交际，性格急躁，缺乏战胜疾病的自信心。本案例中的患者是一名处于生育年龄的年轻女患者，应告知患者服用抗痨药期间不宜怀孕。护士日常应主动多与患者沟通、交流，了解患者家庭的基本情况，心中的疑虑，根据患者的实际情况进行个性化的护理，取得患者的信任，及时给予适当的心理疏导，帮助患者建立战胜疾病的信心。

4.用药的观察与护理

临床中，每天只需服用1次抗痨药。但此类药物不良反应诸多，因此需密切观察患者口服抗痨药后的副作用。告知患者应规范、按时用药，告知患者化疗时间短则6～9个月，长可达一年乃至2年。告知某些抗痨药可能出现的不良反应及应对方法。如：食物会影响异烟肼与利福平的生物利用度，需清晨饭前服用[4]。利福平还与蛋白质结合，降低药物浓度，故须在饭前2h或者饭后4h空腹用药，口服利福平后，可排出红棕色的尿液。乙胺丁醇的不良反应主要为恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道刺激症状，故易饭后服用。吡嗪酰胺进入胃肠道吸收迅速，不受食物影响，饭前饭后服用均可。链霉素有耳毒性，故患者出现耳鸣、听力下降时，及时告知医生，调整用药。

5.讨论

食管结核病临床上少见，原发性食管结核更为少见，其发病率尚少流行病学调查资料［5］。该病可发生于任何年龄，男女患病率相似[5]。本案例中的患者以吞咽异物感、腹痛而就诊，在整个病程中并无结核中毒症状，因而极易造成误诊或漏诊。但一旦确诊，需及时给予抗结核治疗。通过对本案例的护理实践，笔者认识到：通过帮助患者认识疾病，改变患者由疾病引起的痛苦体验的看法，增强对疾病斗争的信心，使患者产生积极向上的心理反应，以主动行为来配合治疗，影响疾病向好的转归发展[7]。通过对患者实施整体护理，着重心理护理和用药护理，可减轻病人的痛苦，提高患者的舒适感，从而取得更好的治疗效果。