从运气学说探讨小儿不典型脑炎的诊治思路

车雯锦， 张葆青

细菌性脑膜炎通常称为化脓性脑膜炎，是指细菌感染所致软脑膜炎症，炎症也可累及到大脑皮质和其他部位脑实质[1],是儿科常见的中枢神经系统急性感染性疾病。在世界范围内细菌性脑膜炎均有较高的发病率和死亡率，且多发生于婴幼儿等免疫力低下者；发展中国家病死率高于发达国家[2-3]，且近10～20年欧美等发达国家的发病率已降低至每年0.7～0.9/10万[4]。随着现代诊疗技术的发展与进步，本病的预后虽然有很大的改观，但全球范围内儿童细菌性脑膜炎的年发病率仍为34.0/10万，平均病死率为14.4%[5]，且由于儿童的免疫系统发展尚不完善，细菌性脑膜炎的高发病率与致死率严重威胁儿童的身体健康。因此，早期进行病原学诊断及合理的抗菌应用对治疗小儿脑炎、改善预后具有重要的意义。

1 运气学说概述

运气学说来源于古人对于天文地理人事对应关系的长期观察，寻找其总根源，是以地球生物圈为基准宏观规律的总结。阴阳五行学说乃中医理论的重要基础组成部分，自《易经》起，中国古代就以阴阳为本体来说明万事万物的发生、发展与变化，到《史记·历书》“黄帝考定星历，建立五行”。随着人类对自然认识发展的需要，运气理论继承《易·系辞》中的“天一地二，天三地四，天五地六”，以五、六为万物规律[6]，把阴阳五行发展为五运六气，《黄帝内经》也以阴阳五行学说为基本理论框架来完善运气学说，以便于探寻人与天地、与万物之间的联系。其在临证研究中有诸多应用。

1.1 五运六气生命观 《素问·天元纪大论》曰：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，憽统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张。生生化化，品物咸章。”指出元气化生万物，人之元气与天地元气实为一体，《灵枢·岁露论》云“人与天地相参也，与日月相应也”，《素问·至真要大论》更是说：“天地之大纪，人神之通应也。”这些都明确指出人与自然是统一的整体。《素问·六微旨大论》又云： “上下之位，气交之中，人之居也。故曰：天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也。”说明了人体生命活动与天地变化规律是相互通应的，人必须顺应天地的变化而变化[7]。

1.2 五运六气与病因病机 在《黄帝内经·素问》七篇大论里，系统形象地论述了五运主病和六气为病，为中医病因学和时病疫病奠定了理论基础[6]。五运是利用五行的相生相克理论，再配合天干的阴阳作为理论工具，以此来分析每年的气候正常变化和异常变化，并得出了五种不同类型的气候(风、热、湿、燥、寒)[8]。五运以其五行的特征和时序的五季相应而影响人的健康，此即为五运主病。《素问·天元纪大论》指出五运主病原因是：“五气更立，各有所失，非其位则邪，当其位则正。”即按一年五季的当令时序提前或错后，都是“非其位则邪”而致病。《素问·至真要大论》云“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，五运六气理论认为风寒暑湿燥火六气的异常变化是导致疾病发生的主要原因。《素问·六元正纪大论》根据不同司天、在泉，列举六气同化导致的六大类型常见病多发病情况，称为“病之常也”。这实际是对每年及每个季节疾病流行的纲领性概括[9]。

在病机方面，五运六气理论更是以《素问·至真要大论》病机十九条为代表，描述了自然六气与五脏功能、病理变化对人体的影响，总结、归纳出五脏病机、六气病机的一般规律，以及一定的临证运用方法。

1.3 五运六气与疾病治疗 五运六气理论根据不同地域、不同气候及具体病症情况确立了因时、因地、因人制宜的疾病治疗原则及相应的治法。

由于地势、方位等的不同，不同地域在气候、病候上亦有其各自的变化及特点，正如《素问·异法方宜论》中从五个不同区域、饮食习惯等方面归纳不同区域人体质及病理上的变化，故在指导治疗上要因地制宜。由于时令节气的不同，当令藏气的盛衰虚实亦不同，而疾病依藏气虚实而起，故顺应四时正令之，可调和脏腑阴阳、规避疾患，即五运六气理论反复强调的“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”“热无犯热，寒无犯寒……时必顺之”(《素问·六元正纪大论》)，进而形成了春夏宣散、清热，秋冬育阴、温阳这样因时制宜的治疗原则[7]。而对于受自然环境、饮食习惯、劳逸程度、性别年龄等诸多因素影响的人体而言，病候的表现更是千变万化，像《素问·示从容论》言：“夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。”，故更应注意因人制宜，针对人体各自的特点及具体的病理变化制定合适有效的治疗原则与方案。

1.4 五运六气与历代医家 在《伤寒论》中虽未明言五运六气，但从张仲景提出的四时正气所伤之病、时令正气所伤之病以及建立的六经辨证理论体系可以看出，皆是以《内经》五运六气为理论基础所形成的。至金元时期，刘完素继承和发扬了运气学说中四时气候的变化对人体的影响，提出“六气皆能化火”这一著名的火热论，以五运六气来来分析疾病的发病、病因病机和证候。宋代陈无择更是以五运六气理论为指导，创制三因司天方，制五运时气民病证治方10首，六气时行民病证治方6首，计16方，论病悉本诸《内经》，议药尽归之《本草》[10]。到明清时期，形成了运气临床应用的代表性医案专著，如明代医家王肯堂所著的《医学穷源集》，该书以《内经》运气理论为基础，采纳历代医家五运六气研究之长，论述了运气与疫病的起因、过程和治疗[11]。

2 本病中医病因病机及治疗

本病中医属于“急惊风”的范畴。《小儿药证直诀》中认为“急惊”多因“小儿热痰客于心胃”或“热极”，小儿为纯阳之体，小儿脏腑娇嫩、形气未冲，多表现为肝常有余，肺常不足，不耐寒热，容易受外邪侵袭，感邪后易从阳化热，久而炼液为痰[12]；或因脾常不足，小儿嗜食肥甘厚腻后，致湿热蕴结胃肠之腑化而为痰，又因小儿心神怯弱，肝气未盛，痰热扰动肝风，风阳鼓动，犯心生惊，故惊风作矣。通过钱乙在《小儿药证直诀》中归纳的五脏辨证纲领及所阐述的五脏与疾病的关系，可见本病主要病位在脑，与心、肝关系密切。治疗上，本病辨证重在辨别病邪浅深，并注意正邪之间的消长变化。

吾师张葆青认为，五运六气开拓了中医思维，与五行学说互参，能更好诠释自然与生命现象，更全面解释自然和生命的规律以及各种疾病的发生发展与转归。急惊风同样适用。且已有学者[13]通过对脑炎发病与运气理论这两者的相关性分析得出，脑炎发病的高峰期多在每年的下半年，且都在四之气所主时段，四之气的主气为太阴湿土，正值每年7至9月，暑湿交蒸，符合脑炎的发病特点及“主时之气淫胜而邪生”的规律。亦有学者[14]以《素问·至真要大论》为主要依据，分析指出，太阴湿土，暑热之气淫胜，厥阴风木，易引动肝风，故脑炎易发；阳明燥金，金胜木，“病本于肝”，少阴君火，“热淫所胜”，这些与脑炎的发病病位、病性等大致相符。故张葆青认为，当疾病不够典型时，亦如本文所列医案，可运用五运六气学说，通过分析、结合当时的自然环境、时令节气等进行辨证施治，以便于早期诊疗。

3 医案举隅

患儿女，1岁11个月，2018年9月25日初诊，因“间断呕吐3 d，抽搐1次”于我院住院治疗。患儿入院前3天因饮食不节出现呕吐，呕吐物为胃内容物，于附近医院就诊，予以胃复安肌注，庆大霉素及宝乐安口服，效一般，患儿复吐，量少，非喷射状，吐后觉舒，突发抽搐1次，表现为四肢抽搐僵直，双目上视，持续3 min后自行入睡。入院症见：低热，入院后立即予以面罩低流量吸氧，期间抽搐复发，表现为四肢抽搐僵直，双目上视，口唇紫绀，意识不清，无怪叫，持续2～3 min，醒后即睡，无大汗淋漓，无二便失禁，少食即吐，呕吐物为胃内容物，精神差，时烦躁，纳眠差，大便稀，不成形，每日1～2次，小便尚可。面色少华，舌红苔少，指纹紫滞，显于风关。紧急对症处理，苯巴比妥肌内注射抗惊厥，碳酸氢钠静脉滴注纠酸，糖盐水静脉补液，甘露醇静脉滴注降低颅内压等。中医诊断：急惊风；西医诊断：抽搐原因待查。后经家长同意行腰椎穿刺术检测脑脊液，结果显示：脑脊液浑浊，潘氏试验阳性，白细胞计数1×109/L，明确西医诊断：不典型细菌性脑炎。因头孢及青霉素皮试阳性，予以美罗培南静脉滴注抗感染。初时以银翘散解其风热表象，后处方以司天方静顺汤加减，整方如下：木瓜12 g，乌梅、怀牛膝、防风各6 g，制附子(先煎)、干姜、砂仁、炙甘草各3 g，茯苓15 g，炒白术18 g，党参9 g，沉香1 g(单包冲服)以水煎取100 mL，分4次温服，每日1剂，共5剂，药尽复诊。

2018年10月1日二诊。患儿家长叙述患儿情况好转明显，抽搐未复发，神志清，精神可，轻微腹胀，无恶心呕吐，纳尚可，眠安，二便调。舌淡红苔薄黄，指纹淡紫，隐隐显于风关。处方：上方加厚朴6 g，水煎服100 mL，共5剂。

2018年10月6日三诊。患儿痊愈出院。

按：2018年为戊戌年，岁运为太火，司天为太阳寒水，在泉为太阴湿土，年支为戌土，岁运太过得司天之气的抑制，是平气之年。戊辰戊戌岁，上太阳水，中太徵火运，下太阴土。太阳司天，寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦，以咸泄之；岁太阴在泉，湿淫所胜，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。患儿约于2018年秋分前后患病，正值秋分处于四之气末，五之气初。四之气主气为太阴湿土，暑热之气淫胜，客气为厥阴风木，易引动肝风，可见耳鸣头痛项强、汗发呕吐、少腹痛、腹胀而泄等症状；五之气主气为阳明燥金，金胜木，“病本于肝”，客气为少阴君火，“热淫所胜”，亦见烦躁呕逆、唾吐清水等症状。而患儿初诊之时体温低热、精神差、时烦躁及舌红指纹紫滞等皆为风热表象，故初期予以银翘散疏散风热；而呕吐、稀便以及患儿抽搐发作醒后即睡等诸多症状则示寒湿偏胜，内郁脾胃化而为痰，又兼小儿心神怯懦，扰动肝风，而致“急惊”发作。再结合患儿出生年日，2016年为丙申年，岁运太水，司天为邵阳相火，在泉为厥阴风木。丙寅丙申，上少阳相火，中太羽水运，下厥阴木，其运寒肃，三气之纪，水曰静顺，岁水太过，易致寒气流行。且患儿生于冬至后，正值五之气，主气阳明燥金，客气太阳寒水，易寒厥入胃，多见惊瘛咳衄、烦躁，唾吐清液、腹满食减等症。综合患儿出生运气及发病运气，可见风热为表，寒湿为本。故治以甘温，佐以酸苦，方选静顺汤加减。

司天静顺汤出自陈无择的《三因极一病证方论》，是以《黄帝内经》运气理论为指导创制而出。书中记载原方为：白茯苓、木瓜干各一两，附子、牛膝各三分，防风、炙甘草、干姜各半两。缪问《三因司天方》中解为：“太阳司天之岁，寒临太虚，阳气不令，正民病寒湿之会也。防风通行十二经，合附子以逐表里之寒湿，即以温太阳之经。木瓜酸可入脾之血分，合炮姜以煦太阴之阳。茯苓、牛膝，导附子专达下焦。甘草、防风，引炮姜上行脾土。复以诃子之酸温，醒胃助脾之运。” 《三因方》在原书中，亦为静顺汤的临证应用结合了四时之节气，以便其随证随运加减，灵活运用。

4 总结

细菌性脑膜炎作为小儿常见的中枢神经系统急性感染性疾病，早期诊断后需要立即接受抗生素治疗，以避免延迟治疗所带来的不良结局。吾师张葆青在临证治疗过程中，及时使用抗生素治疗的同时，以五运六气理论为指导，将司天方静顺汤运用于细菌性脑膜炎的治疗中，规避不良愈后并取得疗效。有相关文献报道，静顺汤在治疗斑秃、鼻炎、顽固性口腔溃疡、心肌病、严重心律失常、腹痛、慢性腹泻、带下病、夜尿多、下肢无力等众多疾病上亦有明显效果[15]，涉及内外妇儿等诸多方面，这也是中医异病同治、天人相应思想的具体体现，亦为日后临床上运用三因司天方治疗疾病开拓了新思路、新视野。