从“风、血、瘀”妙治小儿荨麻疹经验

秦亚丹， 张霞， 邢楠楠， 代彦林， 丁樱

荨麻疹是皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现大小不等的风团，呈鲜红色或苍白色，可持续数分钟至数小时不等，少数可延长更久，部分可伴有血管神经性水肿，是儿科常见的皮肤病[1-2]，文献报道小儿荨麻疹发病率在3.4%～5.4%[3]。荨麻疹瘙痒剧烈，易反复发作[4]，影响患儿睡眠和学习，西医一线治疗药物主要选择第二代非镇静或低镇静抗组胺药物，严重者需加用激素，但这些药物有服之有效，停则反复，或早期有效，长期无效及作用途径相对单一等弱点[5-6]，中医在治疗荨麻疹可辨证施治，因人而异，通过多层次、多靶点调整气血阴阳，增强人体机体免疫力，减少复发次数，在治疗和预防上均有相对优势，因此寻求中医治疗受到更多青睐。

1 病因病机

1.1 历代医家对荨麻疹认识 祖国医学称为“瘾疹”，《素问·四时刺逆从论篇》载:“少阴有余，病皮痹隐疹”，是最早对其病名及病机描述，张介宾注为“少阴者君火之气也，火盛则克金，皮者肺之合，故为皮痹隐疹”，因此在治疗上要辅以清心之法；东汉时期《金匮要略·水气病篇》载“风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒”；而隋代巢元方在《诸病源候论·风瘤身体瘾疹候》中曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘤瘾疹”，风为百病之长，风邪常兼夹寒、热、湿等邪而致病，据此后世医家治疗荨麻疹多采用袪风为主，如消风散；明代《证治要诀》中记载“有人一生不可食鸡肉及獐鱼动风等物。才食则丹随发。”此为饮食不当致食积、痰湿，久可化热而致病，故需调理饮食；《外科枢要》云：“赤白游风属脾肺气虚，腠理不密，风热相搏”；到了清代，《医宗金鉴·外科心法要诀》有记载“由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人，初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片，日痒甚者”；此认为荨麻疹与素体正气不足有关，在治疗上采用益气固表法，如玉屏风散或补中益气汤；《疡医大全·斑疹门主论》曰：“胃与大肠之风热亢己极，内不得疏泄；外不得透达，怫郁皮毛腠理之间，轻则为疹。”可见湿热亦致荨麻疹，故后世有清热利湿之法治疗荨麻疹。

1.2 丁樱教授对荨麻疹认识 丁樱教授为全国名老中医、博士生导师、国家二级教授，国务院政府特殊津贴专家，从医50余年，在儿科疾病积累了丰富的经验，擅用中医药辨证论治小儿荨麻疹，疗效确切。丁樱教授认为荨麻疹时发时止、时轻时重、缠绵难愈，主要与外感风邪、血虚津亏、血瘀脉络有关。

1.2.1 风邪侵犯肌肤时发时止 汉代《金匮要略》指出“邪气中经，则身痒而瘾疹”，《千金要方》云：“风邪客于肌肤，虚痒成风疹瘙疮”“风为百病之长”“无风不作痒”。丁樱教授认为风性开泄，寒、热、湿等邪易随风乘机侵入人体肌肤致病，又因风性善行而数变，故瘾疹时发时止。治疗上首要祛风散邪，但要辨别寒热，或祛风散寒，或疏风清热等。因风为百病之长，风祛则寒、热、湿等邪侵入人体机会大大减少，故而可减少复发概率，常用祛风药物如川芎、浮萍、防风，尤其是川芎、浮萍，二者常同时使用，浮萍善祛皮肤瘙痒之风，川芎为血中之气药，二者联用可增强祛风止痒功效。疹色淡红或苍白，遇冷加重者为寒偏盛，可加用桂枝温经通脉，荆芥辛温散寒；疹色发红，瘙痒剧烈，遇热加重，遇冷缓解者为热偏重，可加用金银花疏散风热；抓挠流水，舌苔厚腻，肢体困重，脉滑者为偏湿盛，可加地肤子、茯苓、薏苡仁、苍术、苦参等以燥湿止痒。

1.2.2 血虚水不涵木入夜加重 清代《医宗金鉴》：“内风致病是因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，导致肌肤失养，化燥伤风。”《外科大成》言：“血虚作痒者又当凉血润燥”。丁樱教授认为素体血虚、或久病之人伤及阴血，血虚而肝无以藏，引动内风，风胜则痒，又因夜晚阳气入阴，但阴血不足，阴不制阳，故夜晚加重。治疗上要注重养血润燥，《医宗必读》有言：“治风先治血，血行风自灭”，阴血充盈，得以濡养肌肤，肌肤润而不燥，且阴血充盈，内风无以鼓动，瘾疹自不反复，又因阴血充足，能很好地制约夜入阴血之阳气，故夜晚瘙痒症状得以减轻，可见祛风必要治血。常用生地、白芍、当归养血和血以润燥止痒，又有行血灭风之效，同时配合煅龙骨、煅牡蛎、五味子以滋阴潜阳[7]。

1.2.3 血瘀阻滞脉络缠绵难愈 《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通也”；《血证论》曰：“此血不去，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡治血证，总以祛瘀为要。”丁樱教授认为小儿阳气旺盛，感邪之后易化热致瘀，瘀阻脉道致气血运行不畅，又因瘀血不去，新血难生，而使病情缠绵难愈[8-9]。治疗上需不忘活血化瘀，活血化瘀则脉道通畅，故可“行气血，营阴阳”，“内灌脏腑，外濡膝理”，且药物有效成分可顺利作用于病变部位。常用忍冬藤、鸡血藤、海风藤、络石藤以活血通络，盖因藤类药物擅入经络搜邪，既可祛除深伏络脉之邪气，又可引药入经，达到通经活络之功。《本草经疏》：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，为通络之佳品。其中忍冬藤能治“一切风湿气及诸肿毒、疥癣、杨梅、诸恶疮，散热解毒”，是“治风除胀解痢逐尸”之良药[10]。

2 病案举隅

患儿女，6岁。2018年6月3日初诊。患儿以“阵发性皮肤瘙痒半年”为代主诉就诊。该患儿平素遇冷空气后周身出现云片状风团、色偏淡，瘙痒，得温则退，病情反复发作，经口服抗过敏药物后可消退，但反复发作。平素手足不温，舌淡红，苔薄白，脉细。纳可，盗汗，二便调。西医诊断：荨麻疹；中医诊断：瘾疹，证属风寒证。处方：防风、生白芍、浮萍、忍冬藤、五味子各10 g，桂枝、川芎、甘草各6 g，煅龙牡各15 g，服药7付。

2018年6月10日二诊。服上药后仍时有荨麻疹新出，但量较前明显减少，瘙痒，余无特殊不适，纳眠可，二便调。中药继守上方7付。

2018年6月18日三诊。荨麻疹明显好转，反复频率明显减少，瘙痒减轻，盗汗好转。上方7付，改两日一付，服完停药。后随访无复发。

3 小结

荨麻疹主要表现为突发突止的风团和难以忍受的瘙痒[11]，是儿科常见皮肤病，发病机制尚不清楚，可能涉及感染、变态反应和自身反应性等，肥大细胞在发病起中心作用[12]，西医治疗以抗组胺药物为主。而中医药因辨证论治、调整整体气血阴阳、减少复发次数等方面有更明显的治疗优势。丁樱教授认为荨麻疹病机与“风邪犯肤、血虚生风、血瘀脉络”有关，据此多从“血”“风”“瘀”方面论治，故多以“祛风散邪、养血润燥、活血化瘀”等为治疗原则。主要治疗药物如下：生地、当归、白芍、川芎、浮萍、忍冬藤、海风藤、煅龙牡、五味子、防风，甘草。方中生地、当归滋养营血，因生地又能凉血，血热者尤为适宜；白芍合甘草酸甘化阴以养肝血；川芎活血行气，为血中之气药，取“祛风先治血，血行风自灭”之意；防风、浮萍疏散风邪，《本草经疏》有“水萍，其体轻浮，其性清燥，能祛湿热之药也。”故浮萍对湿热者适宜；临证中若风邪兼寒，常用桂枝温通经脉；若风邪兼热，常加金银花疏散风热；若风邪兼湿，常加用地肤子燥湿止痒；瘙痒明显者常将川芎、浮萍同时运用，认为二者有抗过敏之意；煅龙牡、五味子收敛，防风、川芎辛散，有散有收，以防辛散之物更耗津液，加重病情；忍冬藤、海风藤活血化瘀，疏通经络；上述案例中该患儿多在冷空气刺激后病情加重，此与寒邪有关，在原有养血、祛风、化瘀基础上加用桂枝温通经脉，注意辨证论治，故而痊愈。丁樱教授在日常生活调护方面嘱患儿要注意避免接触过敏原，不食辛辣刺激、包装零食；《素问·上古天真论》有曰：“恬淡虚无，真气从之。”因此要保持心情平和；经抓挠后易引起感染，故要避免抓挠；注意休息等。